Кетамин

Физико-химические свойства. Дериват фенциклидина - кетамина гидрохлорид представляет собой белый кристаллический порошок.

Выпускается в виде чуть кислого раствора (рН 3,5-5,5). Кетамин состоит из двух (S- и R-) стереоизомеров. S-изомер в 1,5-3 раза более сильный гипнотик и в 3 раза более сильный анальгетик, чем R-изомер. По сравнению с рацемической смесью, S-изомер сильнее в 1,5-2 раза. Рацемический кетамин представляет собой смесь обоих изомеров в эквивалентном количестве и выпускается в виде раствора (1%, 5% и 10%), содержащего бензетониум хлорид в качестве консерванта. В некоторых странах выпускают 0,5%-й и 2,5%-й растворы. Растворы кетамина очень стабильны, однако их надо беречь от света и источников тепла. Кетамин можно вводить в/м, в/в, п/к или интраперитонеально. Он также эффективен при даче внутрь и назальном введении. Кетамин можно разбавлять стерильной водой или физиологическим раствором. В 1999 г. в США рацемический кетамин из-за незаконного использования внесли в Список III контролируемых препаратов.

Клинические свойства. Кетамин быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, его действие после в/в инъекции у кошек и собак наступает через 30-90 секунд. После в/м инъекции препарат быстро распределяется в ткани, максимальный анестетический эффект наблюдают через 10-15 мин.

Кетамин вызывает дозозависимое диссоциативное угнетение ЦНС, которое характеризуется глубокой анальгезией и амнезией с сохранением глазного, ларингеального, фарингеального, спинального и педального рефлексов. Такое каталептическое состояние связано (главным образом) с ингибированием таламо-кортикальных путей и стимуляцией лимбической системы. Нейрофармакология кетамина очень многообразна и имеет много точек приложения, включая N-мети-О-аспартат (NMDA) и не-NMDA глютаматные рецепторы, никотиновые и мускариновые холинорецепторы, рецепторы моноаминов и опиоидные рецепторы. Кроме того, описано ингибиро-вание потенциал-зависимых натриевых и кальциевых каналов. По-видимому, антагонизм с NMDA-рецепторами обусловливает основные анальгетические, амнестические и психомиметические эффекты кетамина.

После болюсной в/в инъекции рацемический кетамин быстро перераспределяется, период полувыведения составляет около 60 мин у собак и 80 мин у кошек. Восстановление после однократной дозы кетамина связано, главным образом, с перераспределением препарата. Кетамин экстрагируется и метаболизируется печенью. Основной метаболит, норкетамин, обладает анальгетической активностью, равной 10-30 % активности кетамина. У кошек кетамин также выделяется почками в неизменном виде. Длительное пробуждение и сонливость обусловлены аккумуляцией норкетамина после повторных введений или инфузии кетамина. Сам препарат и его метаболиты подвергаются глюкуронизации и выводятся почками. При нарушениях функции печени элиминация препарата существенно замедляется, и время его действия увеличивается.

Главное различие в фармакокинетике рацемического и S-кетамина заключается в более высоком уровне элиминации последнего. После применения S-кетамина полное восстановление наступает раньше, реже отмечается эффект возбуждения. Однако при применении обоих видов кетамина (рацемического и S-кетамина) возможно повышение мышечного тонуса, спазм мускулатуры и судороги. Для устранения этих побочных эффектов рекомендуют параллельно применять ацепромазин, бензодиазепины или альфа-2-агонисты (Ксила, Рометар и аналоги). Таким образом, при соответствующей премедикации S-кетамин имеет преимущество по сравнению с рацемическим кетамином.

Кетамин оказывает уникальное влияние на сердечно-сосудистую систему. В отличие от других в/в анестетиков, он стимулирует сердце, повышая частоту сердечных сокращений, кровяное давление и сердечный выброс, что связано с усилением работы миокарда и повышением потребления кислорода, увеличение доставки кислорода в здоровом сердце обеспечивается за счет коронарной вазодилатации и повышения сердечного выброса, но при заболеваниях сердца (гипертрофия, ишемия) данные механизмы могут оказаться несостоятельными. Кардиоваскулярные эффекты вызваны центральной стимуляцией симпатической системы. Седативные препараты ослабляют стимулирующие эффекты кетамина. Кроме того, кетамин оказывает прямое угнетающее действие на миокард (отрицательный инотропный эффект). У некоторых животных при заболеваниях сердца, а также при параллельном использовании других анестетиков кетамин может вызвать угнетение сердечно-сосудистой системы.

Кетамин оказывает минимальное влияние на дыхательный центр. После болюсного введения индукционной дозы препарата, как правило, наблюдают кратковременное угнетение дыхания, после чего обычно следует так называемый «апноэстический» дыхательный цикл, характеризующийся задержкой на вдохе с последующим коротким периодом гипервентиляции. Как правило, артериальная и тканевая оксигенация сохраняется на хорошем уровне. Респираторные проблемы у кошек и маленьких собак могут быть вызваны усилением саливации, что способно привести к обструкции верхних дыхательных путей или окклюзии эндотрахеального тубуса. При кетаминовой анестезии рефлекс глотания, чихания и кашлевой рефлекс сохраняются, но возможна и «тихая» аспирация.

Кетамин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, увеличивает церебральный метаболизм, усиливает церебральный кровоток и повышает внутричерепное давление. Цереброваскулярный ответ на уровень диоксида углерода при использовании кетамина сохраняется, поэтому при снижении парциального давления СО2 внутричерепное давление снижается.

Кетамин обладает эпилептогенной активностью, поэтому его нельзя применять животным с судорогами в анамнезе, а также использовать при процедурах, которые могут спровоцировать судорожную активность (например, миелография). Кетамин также повышает внутриглазное давление, поэтому не подходит для глазной хирургии. Глазные яблоки при кетаминовой анестезии не двигаются, из-за чего проявляется склонность к подсыханию роговицы.

При пробуждении после кетаминовой анестезии возможно гипервозбуждение, особенно у кошек, при этом животные становятся очень чувствительными к шуму, свету и различным манипуляциям.

Использование кетамина в качестве самостоятельного анестетика разрешено для кошек и приматов (кроме человека). Поскольку он часто вызывает повышение мышечного тонуса, непроизвольные движения и возбуждение при пробуждении у кошек, его всегда следует комбинировать с седативными препаратами или транквилизаторами. Кетамин широко используют для анестезии у кошек, поскольку он вызывает глубокую седацию или анестезию при небольших хирургических операциях (например, при стерилизации), его можно вводить в/м, что особенно актуально для беспокойных животных.

Кетамин проникает через плаценту, поэтому при кесаревом сечении с использованием комбинации кетамина с мидазоламом у щенков наблюдают угнетение рефлексов.

Благодаря тому, что кетамин обладает свойствами неконкурентного антагониста NMDA-глютаматных рецепторов и способен вызывать глубокую соматическую анальгезию, спектр его применения очень широк. При введении в предоперационный период в субанестетических дозах, кетамин уменьшает нервное возбуждение, а также потребность в анальгетиках в послеоперационный период. Кроме того, благодаря взаимодействию с NMDA-рецепторами, кетамин может быть полезен в лечении хронических и невропатических болей. При постоянной инфузии кетамина во время ингаляционной анестезии обеспечивается анальгезия и снижается концентрация ингаляционных анестетиков (табл. 1).

Таблица 1. Комбинации на основе кетамина для внутримышечного введения кошкам при коротких (до 40 минут) хирургических вмешательствах.

Примечание. Кетамин в комбинации с рометаром и другими альфа-2-агонистами на основе ксилазина может вызвать рвоту.


Практическое рекомендации к применению кетамина

• Вводная индукция в анестезию, как самостоятельный анестетик при небольших хирургических вмешательствах
• Эффективен при внутривенном, внутримышечном, подкожном, пероральном и ректальном введении
• Возможна болезненность при внутримышечном введении кетамина
• Повышает мышечный тонус; высока вероятность возникновения судорог (у собак) при использовании в монорежиме
• Комбинируется с бензодиазепинами, альфа-2-агонистами или ацепромазином
• Не влияет на глазной и ларингеальный рефлексы
• Обеспечивает хорошую соматическую аналгезию
• Стимулирует сердечно-сосудистую систему (повышение частоты сердечных сокращений, артериального давления, сердечного выброса)
• Нельзя использовать у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией
• Избегать применения эпилептикам!
• Избегать применения животным с повышенным внутричерепным давлением (травма, опухоли)
• Может вызывать апноэ при введении высоких доз
• Пробуждать животных лучше в тихих, затемненных, обогреваемых помещениях