Возможности перидуральной блокады у домашних животных

Подход к выбору анестезии и объему лечебных мероприятий должны быть индивидуальными. Особенности ответной реакции организма при травмах, операциях на опорно-двигательном аппарате (ОДА) обязывают при внедрении новых методик анестезии учитывать как длительность и степень агрессивности вмешательств, так и морфофункциональные нарушения, связанные с наличием сопутствующей патологии, возрастными изменениями в тканях.

Многолетний опыт показал, что приоритетным методом анестезии при операциях на ОДА является регионарная анестезия (РА). РА, в отличие от общей анестезии, предполагает сохранение сознания при выключении болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга. Вместе с тем, РА применяют на фоне медикаментозного сна (из доступных для ветеринарии препаратов наиболее удобен ксилазин).

Обычная доза ксилазина для кошек составляет 10-12 мг (через 10-15 минут после внутримышечного введения можно вводить анестетик). Дозировка для собак (0,5-2,5 мг/кг, в/м, в/в) индивидуальна. При продолжительных вмешательствах возможно продление седации повторными внутривенными инъекциями ксилазина. В современной ветеринарной хирургии отдельныс методики регионарных блокад (эпидуральная, плексусная, стволовая) включают компонентом обшей анестезии, особенно в таких областях, как торакальная и абдоминальная хирургия. Они обеспечивают более совершенную антиноцицсптивную защиту от хирургической агрессии.

Препараты местноанестезирующего действия различаются по таким параметрам, как эффективность, продолжительность действия, токсичность, а также по скорости всасывания из идентичных тканей. Фармакологическая характеристика местных анестетиков включает следующие категории:
—    относительная токсичность (соотношение минимальной летальной дозы новокаина и другого анестетика);
—    относительная сила действия (соотношение минимальной действующей дозы новокаина и другого анестетика);
—    анестетический индекс (соотношение относительной силы действия и относительной токсичности, характеризующее безопасность анестетика).

«Идеальный» анестетик, соответствующий современным требованиям (низкая токсичность, высокая местноанестезирующая эффективность, короткий латентный период), пока не синтезирован, поэтому энтузиасты РА постоянно разрабатывали и внедряли рецептуры, сочетающие доступные местные анестетики с препаратами других групп, позволяющими достигать желаемого результата. Порой эти рецептуры создавались чисто эмпирически на базе личного опыта без теоретического обоснования, впрочем, иногда успешно, получая широкое распространение,длительное применение, совершенствование и доступность (основная рецептура таких смесей — это адреномиметики (адреналин, клофелин) и витамины группы В (В,)).

Считается, что вазоконстриктор добавляют к раствору анестетика для ингибирования всасывания препарата, пролонгирования его действия, уменьшения токсичности. Возможно, параллельное использование адреномиметика и местного анестетика и уменьшает кардиодепрессивное действие последнего, тем самым позволяя применять субмаксимальные дозы анестетика. Вазоконстрикторы следует применять, не превышая оптимальной концентрации (для адреналина — 1:200000). При пользовании иглами диаметром 0,7-0,9 мм ее получают путем добавления одной капли официнального раствора адреналина 1:1000 к 10 мл раствора анестетика. Адреналин, ввиду возможного окисления, добавляют к раствору анестетика непосредственно перед применением. Уже давно в рецептурах для регионарного обезболивания прочно и на длительное время занял место центральный а2-адреномиметик ксилазин. Анестезия обусловлена воздействием ксилазина на сегментарном уровне путем активации сс-адренорецепторов спинного мозга. Параллельное применение местного анестетика и ксилазина (1,0 мл на 10 мл анестетика) способно дать хирургическую анестезию длительностью до 3,5-4 часов.

Необходимо указать и на существенные побочные эффекты: симпатикоингибируюшее действие ксилазина может вызвать замедление атриовентрикулярной проводимости, поэтому все операции с применением данной рецептуры мы проводим под контролем прямого ЭКГ-мониторинга. Тиамин способен оказывать влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах: благодаря физико-химическим свойствам он ускоряет диффузию местного анестетика через периневрий, тем самым уменьшая длительность латентного периода (бромид (30-60 мг) или хлорид (25-50 мг), соответственно, 1 мл 6% раствора или 2,5 мл 5% раствора).

Эпидуральная блокада может привести к возникновению определенных побочных эффектов, способных представлять значительный риск для пациента в случаях запоздалого распознавания. Применение этого метода анестезии, как, впрочем, и других, подразумевает выполнение определенных требований безопасности. По сложившейся практике всем пациентам перед началом продленной эпидуральной блокады проводят в течение 15-30 минут внутривенную инфузию (40 мл/кг) сбалансированного многокомпонентного солевого раствора или 0,9% физиологического раствора с целью предупреждения гипотензии. Применяющиеся для такой предварительной гидратации растворы не содержат глюкозы во избежание значительного увеличения концентрации сахара в крови, следовательно, повышения диуреза и развития метаболического ацидоза. При состояниях, сопровождающихся снижением осмолярности плазмы, например преэклампсия при введении окситоцина для стимуляции родовой деятельности сукой, проведение быстрой прегидратации противопоказано и опасно отеком легких.

Технически введение препарата в эпидуральное пространство на уровне люмбосакрального сочленения обычно не представляет трудностей. В боковом положении у неожиревших животных хорошо определяются гребни подвздошной кости. Проведя воображаемую линию между гребнями и сместившись от пересечения с остистыми отростками поясничных позвонков на 1/4 от этого расстояния каудально, получим проекцию люмбосакрального сочленения. Здесь вводим иглу (стандартную внутримышечную или Туохи) строго сагитально. При ощущении провала при прохождении желтой связки отклоняем иглу в краниальном направлении и продолжаем движение.

Существующие методы идентификации перидурального пространства не дают 100% гарантии при применении. Все зависит от опыта и собственных проприоцептивных ощущений. Тактильный признак «потери сопротивления» был изложен основоположниками перидуральной блокады Паже и Доглиотти. При прохождении толщи связок кистью левой руки медленно и плавно продвигают шприц с иглой, а правой рукой постоянно надавливают на поршень. При пункции перидурального пространства сопротивление желтой связки внезапно теряется, одновременно резко уменьшается и сопротивление жидкости в шприце: появляется возможность очень легко при минимальном давлении вводить ее через иглу.

Модифицированный вариант поиска (с воздушным пузырьком). При прохождении плотных связок и перемежающемся давлении на поршень пузырек сжимается и расширяется (жидкость практически не сжимаема). При попадании в перидуральное пространство пружинящий эффект исчезает (применимо для стеклянных шприцов с притертым поршнем и с иглой Туохи, с пластиковым шприцом пружинящий эффект ощущается значительно хуже).

Визуальный эффект «подвешанной капли» (ввиду вариабельности давления он недостаточно надежен). На павильон иглы навешивается капля анестетика, втягиваемая во внутренний просвет в момент попадания в перидуральное пространство (обычно в нем слабое отрицательное давление).
В любом случае, подтягивая поршень шприца, проверьте, не находится ли игла в сосуде или в субдуральном пространстве для исключения случайного введения анестетика интраваскулярно или интратекально.

Наиболее распространенный анестетик 2% лидокаин. Мы используем дозы 3-6 мг/кг (одномоментно), введение плавное в течение 2-3 минут. Доза зависит от возраста животного (объем пространства считается достигнувшим 100% к 15-20 месяцам жизни, после чего медленно редуцируется), физиологического состояния (при беременности объем снижается) и сопутствующей патологии. Конкретную дозу приходится определять индивидуально, в отличие от медиков, основываясь лишь на личном опыте. Дозировка определяет лишь высоту блока, а не экспозицию.