Синдром острого травматического гастроэнтерита, осложненного сухим кератоконъюнктивитом у щенка мопса

Введение
Существует практика применять антимикробные препараты при диарее любой этиологии, забывая о том, что антибиотики действуют только на чувствительные к ним бактериальные микроорганизмы и не способны устранять иные причины диареи. Паразитарные инвазии, токсины, травматические поражения, связанные с поеданием инородных тел, диетологические погрешности, вирусные инфекции и инородные тела, травмирующие ЖКТ не могут быть вылечены антибиотиками.  А ведь они являются основными причинами острых поражений желудочно-кишечного тракта, первичные бактериальные инфекции встречаются крайне редко и даже они реагируют на модификацию рациона, пробиотики и пребиотики без применения антибиотиков (6).

Учитывая, что доказанная польза от применения антибиотиков у собак с неосложненной острой диареей минимальна (если таковая вообще имеется), нет никаких оснований для поддержки рутинного назначения и применения антибиотиков в случаях острых гастроэнтеритов 6,8. Более того, от применения антибиотиков получает повреждение микробиом кишечника, из-за чего острый гастроэнтерит может перейти в хроническую форму. Вернее, именно применение антибиотиков щенкам относят к одним из основных факторов развития хронической энтеропатии впоследствии (8,9,12).

На примере данного случая хотелось продемонстрировать дружественный к микробиому подход в терапии и обозначить необходимость внимательного отношения к пациенту, позволяющую предотвращать и своевременно лечить возникающие осложнения.

Клинический случай
В течение суток у 8-месячного мопса наблюдалась многократная рвота полупереваренным кормом и мишурой. Кал был оформленный со слизью, затем стал жидким и водянистым, частота дефекации увеличилась. За сутки до этого щенок погрыз кресло, оторвал и, вероятно, проглотил глаза у мягкой игрушки, грыз мишуру, перевернул цветочный горшок и наелся листьев фиалки. Аппетит отсутствовал, жажда была снижена, мочеиспускание и активность оставались нормальными.

Дежурный врач при осмотре собаки не обнаружил абдоминальной боли, признаков дегидратации или изменения цвета слизистых. Температура была 38,6. По УЗИ отмечали дилатацию желудка эхогенным и анэхогенным содержимым, утолщение стенки желудка, дилатация просвета ободочной кишки жидкостным содержимым. Инородные тела в ЖКТ обнаружены не были. Щенку назначили смекту, сукральфат и нифуроксазид, взяли кал на ПЦР анализ к парвовирусному энтериту. Вероятно, дежурный врач предполагал парвовирусный энтерит или бактериальное заболевание, дифференциальные диагнозы не отражены в описании приёма и автору неизвестны.

Вечером, через 8 часов владельцы вернулись в клинику с жалобой на нарастающую вялость и были приняты гастроэнтерологом. При пальпации: брюшная

стенка напряжена, отмечен выраженный метеоризм и дефекация жидким калом вишневого цвета,  с примесью фрагментов ткани и резким запахом.  Конъюнктива глаз была гиперемирована, из глаз слизистые выделения. Температура поднялась до 39,1.

 В ходе ультразвукового исследования обнаружен пустой желудок и дилатированный жидкостным содержимым тонкий и толстый кишечник с усиленной неравномерной перистальтикой.

На момент осмотра основными дифференциальными диагнозами были травматический гастроэнтерит, вызванный поеданием инородных предметов, и геморрагический гастроэнтерит собак. Последний сопровождается выраженной гемоконцентрацией (гематокрит более 55%), гиповолемическим шоком и риском летального исхода. Поскольку щенок был вакцинирован, парвовирусный энтерит считался менее вероятным диагнозом. Для уточнения диагноза был взят клинический анализ крови. Щенку был установлен внутривенный периферический катетер и проведена инфузия сбалансированным кристаллоидом стерофундином по 25 мл/кг/час в течение нескольких часов до получения результата анализов.

Также был введен маропитант (Маропиталь®) 0,8 мл подкожно однократно для устранения рвоты и снятия висцеральной боли. Для коррекции состояния связанного с нарушением нормального микробиома кишечника спровоцированного травмой инородным телом и применением нифуроксазида назначен препарат сахаромицетов 30-50 мг/кг внутрь 2 раза в сутки 30 дней. В качестве симптоматической терапии рекомендовался обволакивающий препарат сукральфата или висмута на 5-7 дней. Рекомендовалось кормление промышленными  консервами линейки  «Гастроинтестинал» в ближайшие 3 суток.

По анализу крови не выявлено значимых осложнений, указывающих на гемоконцентрацию. Объем инфузий снижен до 100 мл 2 раза в сутки за 1.5-2 часа для восполнения потерь с диареей.  Отмечается усиленное производство молодых палочкоядерных нейтрофилов, без общего лейкоцитоза, а также морфорлогические изменения нейтрофилов, что косвенно указывало на острое воспаление. На следующий день аппетит оставался сниженным, диарея с кровью продолжалась, но рвота, вялость и боль отсутствовали, поэтому маропитант был отменен.

В следующие два дня отмечали ухудшение состояния глаз: усиливалось покраснение и отек век, отделяемое стало слизисто-гнойным. При осмотре офтальмологом отмечен прелимбальный отек роговицы, передняя камера глаз прозрачная, миоз, конъюнктива гиперемирована (бульбарная), незначительный блефароспазм, снижение слезопродукции. Изменения более выражены со стороны правого глаза. Назначена местная обработка глаз.

Лечащим гастроэнтерологом к лечению добавлен курс маропитанта (Маропиталя®) по 0,8 мл подкожно в течение 5 дней для блокировки фактора Р угнетающего слезопродукцию. С первой же инъекции препарата состояние глаз улучшилось и к концу курса пришло в норму.

Диарея была устранена в течение суток, аппетит восстановился за два дня. Вялость, рвота и абдоминальная боль прекратились после первого же введения маропитанта (Маропиталя®) и кристаллоидного раствора. Выбранная лечебная тактика не уступает антибиотикотерапии в скорости устранения диареи и приводит к полноценному выздоровлению без риска возобновления диареи сразу после отмены антимикробного препарата (12). Не обнаружено ни одного исследования, которое указывало бы на  устранение диареи в более короткие сроки при применении антибиотиков. Зато есть крупное ретроспективное исследование показывающее, что модификация рациона питания и нутрицевтики (которые включали пробиотики) положительно влияли на прекращение острой диареи, но такой связи с фармацевтическими препаратами (включая антибиотики) обнаружено не было (10). В другом исследовании не удалось выявить существенной разницы во времени выздоровления у собак, получавших метронидазол, по сравнению с плацебо (11).

Обсуждение
Инородные тела желудочно-кишечного тракта могут повредить стенку кишки, даже в том случае когда не вызывают обструкции и эвакуируются самостоятельно. Защитные свойства слизистой оболочки при травме снижаются, и развивается дисбактериоз, сопровождающийся диареей и поступлением в кровь бактериальных токсинов (13,14). Это состояние может осложняться развитием острого геморрагического синдрома или другими состояниями, связанными с реакцией на токсины бактерий.  Возможно, синдром сухого глаза был таким осложнением.
Существует множество доказательств, указывающих на роль аутоиммунного или инфекционного воспаления в патогенезе синдрома сухого глаза. Но во многих случаях у собак диагностируют спонтанную форму сухости глаз без возможности определить основную этиологию. Так и в данном случае, достоверно неизвестно, что именно спровоцировало угнетение слезной продукции. Известно, что собаки-брахицефалы более склонны к развитию сухого кератоконъюнктивита, чем представители пород с удлиненной мордой.

Может вызвать удивление применение маропитанта (Маропиталя®) не только в качестве антиэметика. Есть ряд исследований, подтверждающих эффективность препарата для устранения воспаления, хронической боли и восстановления слезной продукции (1, 15,16).

Вещество Р - нейропептид участвует в патогенезе различных воспалительных состояний и является важным посредником в передаче боли. Недавно была описана роль фактора P в патогенезе сухого кератоконъюнктивита (1,15,16). Маропитант (Маропиталь®) - антагонист рецептора нейрокинина-1, блокирует рецепторы вещества Р, благодаря чему восстанавливается функция слезной продукции в острых случаях и значительно облегчается течение хронического заболевания, за счет  подавления патогенного ответа Т-хелпера (17. 1, 15,16).  У маропитанта огромный потенциал для лечения аутоиммунных воспалительных заболеваний. Препарат уже используется в лечении панкреатита и синдрома сухого глаза, другие возможности находятся в стадии изучения (1,15,16,17).

Ещё одним важным моментом в лечении данного пациента становится использование пробиотика вместо антибиотика, несмотря на мелену, гематохезию, вялость и субфебрильную температуру.  Исследования последних лет доказали важную роль микробиоты в организме собаки и необходимость бережного к ней отношения (3,4,5,6,8,10,11,12).

Кишечная микробиота препятствует проникновению патогенов, помогает в пищеварении и аккумуляции энергии из рациона, обеспечивает питанием энтероциты. Например, питательные вещества, такие как крахмал, клетчатка и пектин расщепляются бактериями, в результате чего продуцируются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК). Последние необходимы для регуляции перистальтики и роста кишечного эпителия. Бактерии кишечника превращают первичные желчные кислоты во вторичные при их гибели от антибиотиков, желчные кислоты не всасываются в кровь, а попадают в толстый кишечник, из-за чего возникает осмотическая диарея (18).

В 2011 году проведено исследование, показавшее, что у собак с геморрагическим гастроэнтеритом, антибиотики, направленные на аномальный микробиом ЖКТ, не улучшали клинические результаты по сравнению с лечением плацебо. Следовательно, применение антибиотиков не только вредно, но и не эффективно (19).

В «MEMBERS OF THE WSAVA THERAPEUTIC GUIDELINES GROUP (TGG) VERSION 1; JANUARY 20TH, 2020» рекомендуется избегать применения метронидазола, следует проводить пробное лечение пробиотиками или пробиотиками с пребиотиками. Серьезное отношение к данной рекомендации уменьшит риск развития резистентности к антибиотикам и позволит лечить острый гастроэнтерит у собак, не нанося пациенту вреда.

Список литературы:
1.    Restoration of Regulatory T-Cell Functionin Dry Eye Disease by Antagonizing Substance P/Neurokinin-1 Receptor. Yukako Taketani,  Anna Marmalidou, yThomas H.Dohlman, Rohan BirSingh, Afsaneh Amouzegar, zSunilK. Chauhan, YiheChen, and Reza Dana, 2020
2.    Acute hemorrhagic diarrhea syndrome associated with contaminated foreign bodies (used feminine hygiene products) in a Golden Retriever dog. Seung YANG,  Jung-Hyun KIM, Soon-Wuk JEONG, and Hyun-Jung HAN1, 2018
3.    AlShawaqfeh MK, Wajid B, Minamoto Y, Markel M, Lidbury JA, Steiner JM, et al. A dysbiosis index to assess microbial changes in fecal samples of dogs with chronic inflammatory enteropathy. FEMS Microbiol Ecol. (2017)
4.    D'Angelo S, Fracassi F, Bresciani F, Galuppi R, Diana A, Linta N, et al. Effect of Saccharomyces boulardii in dog with chronic enteropathies: double-blinded, placebo-controlled study. Vet Rec. (2018)
5.    Probiotics, Prebiotics, Synbiotics, and Intestinal Health of Dogs and Cats. Jan Suchodolski, 2020
6.     Antibiotics in canine GI disease: when to use and when to ditch. February 19, 2020. Millie Grimes, DVM Jonathan Lidbury, BVMS, MRCVS, DACVIM
7.    BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology Edition: 3rd. Edited by: Edward J. Hall, David A. Williams and Aarti Kathrani. November 2019
8.    Effects of antimicrobials on the gastrointestinal microbiota of dogs and cats. Evangelia M. Stavroulaki a, Jan S. Suchodolski b, Panagiotis G. Xenoulis, 2023
9.    Environmental risk factors in puppies and kittens for developing chronic disorders in adult hood: Acall for research on development al programming Sylvie Chastant, Gary England, Oliver Forman,Alexander German, Jan Suchodolski,Cecilia Villaverde, Pascale Chavatte-Palmer,Franck Péron, Virginie Gaillard, 2022
10.    Singleton DA, Noble PJM, Sanchez-Vizcaino F, et al. Pharmaceutical prescription in canine acute diarrhoea: a longitudinal electronic health record analysis of first opinion veterinary practices. Front Vet Sci 2019
11.    Shmalberg J, Montalbano C, Morelli G, et al. A randomized double blinded placebo-controlled clinical trial of a probiotic or metronidazole for acute canine diarrhea. Front Vet Sci 2019
12.    Utilizing microbiome-friendly treatments to stop diarrhea in its tracks August 3, 2023. Michelle van Lienden, DVM
13.    Diagnosis and interpretation of intestinal dysbiosis in dogs and cats.  S. Suchodolski, 2016
14.    Canine microbiome dysbiosis. Jan Suchodolski. Published 29/06/2022
15.    Review: The function of regulatory T cells at the ocular surface. lWilliam Foulsham, Anna Marmalidou, Afsaneh Amouzegar, Giulia Coco, Yihe Chen, Reza Dana, 2017
16.    Neurokinin-1 Receptor Antagonism Ameliorates Dry Eye Disease by Inhibiting Antigen-presenting cell Maturation and Th17 cell Activation. Man Yu; Yihe Chen; Sang-Mok Lee; Takeshi Nakao; Reza Dana, 2018
17.    Tsukamoto A, Ohgoda M, Haruki N, et al. The anti-inflammatory action of maropitant in a mouse model in acute pancreatitis. J Vet Med Sci 2018
18.    Canine chronic enteropathy—Current state-of-the-art and emerging concepts. Albert E. Jergens and Romy M. Heilmann, 2022Unterer S, Strohmeyer K, Kruse BD, Sauter-Louis C, Hartmann K.
19.    Treatment of aseptic dogs with hemorrhagic gastroenteritis with amoxicillin/clavulanic acid: a prospective blinded study. J Vet Intern Med. (2011)