Профилактика инфекций мочевыводящих путей

Установлено, что инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в течение жизни переносят 14% сук. У кобелей ИМП диагностируют реже, однако с возрастом процент заболевших животных увеличивается. Бактериальные ИМП у кошек наблюдаются реже, в Северной Америке они составляют только 1-3% всех заболеваний нижних мочевыводящих путей у этого вида животных.

С возрастом ИМП у кошек диагностируют чаще; доля пожилых животных (то есть старше 10 лет), страдающих этим заболеванием, может достигать 50%. К счастью, рецидивирующие ИМП (больше 2 эпизодов в течение 6 месяцев или больше 3 эпизодов в год) встречаются реже, чем простые неосложенные ИМП. Ведение собак с острыми неосложненными ИМП довольно простое, чего нельзя сказать о ведении животных с хроническими ИМП, рецидивирующими или персистирующими.

В последние десятилетия чаще стали встречаться резистентные возбудители, что еще более усложняет лечение животных с ИМП. Особенно сложно бороться с уропатогенной Escherichia coli (UPEC) и Enterococcus sp. (UPEC) - наиболее распространенными возбудителями ИМП у большинства видов млекопитающих. UPEC может существовать внутриклеточно и в форме биопленок, что позволяет ей избегать физиологических механизмов защиты организма и затрудняет ее эрадикацию традиционными схемами антибиотикотерапии.

Антибиотики - стандартный метод лечения ИМП, но их чрезмерное использование приводит к изменениям нормальной микробиоты хозяина и к отбору резистентных штаммов бактерий. При терапии ИМП антибиотиками тяжелые нежелательные эффекты развиваются редко, чего нельзя сказать в отношении легких нежелательных эффектов; кроме того, длительная антибактериальная терапия требует больших расходов от клиента.

В медицине человека основное внимание в настоящее время уделяют профилактике ИМП. В этой статье мы рассмотрим способы профилактики рецидивирующих ИМП, в том числе укрепление защитных механизмов организма, профилактическое введение антибиотиков и новые методы лечения.

Иммунная система хозяина

Нормальные иммунные механизмы организма хозяина, как системные, так и местные (действующие на слизистых), имеют решающее значение для предотвращения бактериальной колонизации и развития ИМП у здоровых животных. Эти иммунные механизмы очень сложны и, возможно, не полностью изучены, но совершенно очевидно, что их нарушение может приводить к рецидиву инфекции. Для профилактики ИМП важно правильно выявлять и лечить имеющиеся у животного нарушения, приводящие к иммуносупрессии (например, сахарный диабет, гиперадренокортицизм). Аналогично, при назначении животным препаратов с неблагоприятным влиянием на иммунную систему (например, кортикостероидов, химиотерапевтических препаратов) необходимо соответствующее наблюдение для выявления возможного развития ИМП. UPEC, паразитируя внутриклеточно, может избегать механизмов местного иммунитета. При внутриклеточном существовании UPEC возможны три исхода. Возбудитель может быть выведен на поверхность клетки, где подвергается экзоцитозу, персистировать в покоящемся состоянии, не размножаясь, или переходить в фазу активной репликации в цитоплазме клетки. Два последних исхода позволяют UPEC формировать в мочевыводящих путях резервуар. Когда эпителиальные клетки слущиваются, UPEC освобождается, прикрепляется к другим эпителиальным клеткам и вызывает развитие ИМП.

Состав мочи

Нормальный состав мочи не способствует росту бактерий и, следовательно, является естественной защитой организма хозяина от бактериальной инвазии. Хотя важная роль pH мочи в подавлении роста бактерий известна уже давно, на практике использовать это ингибирующее свойство в клинических условиях невозможно. У человека бактерии свободно растут при pH мочи 5,0-7,0. Однако при pH мочи <4,5 или >9,0 не могут расти фактически никакие микроорганизмы. Добиваться терапевтическими средствами образования мочи с рН <4,5 или >9 у животных было бы трудно и нецелесообразно, поэтому использовать pH мочи для предотвращения ИМП оказывается непрактичным. С другой стороны, высокое осмотическое давление мочи, измеряемое по удельному весу, также предотвращает рост бактерий. При уменьшении концентрационной способности мочи животное необходимо тщательно обследовать для выявления всех устранимых причин полиурии и полидипсии.

Еще в давние времена врачи рекомендовали людям, страдающим ИМП, потреблять больше жидкости, поскольку считалось, что при этом возбудители «вымываются» мочой, уменьшаются рост и размножение бактерий в мочевом пузыре, а защитная функция слизистой мочевого пузыря становится более эффективной, поскольку оказывается не перегружена большим количеством бактерий. На практике высокий диурез может способствовать отбору бактерий, способных лучше прикрепляться к слизистой мочевого пузыря. Учитывая защитный эффект высококонцентрированной мочи и тот факт, что «промывка мочевого пузыря» путем увеличения потока мочи оказывается неэффективной, рекомендовать этот метод для лечения инфекций нижних мочевых путей представляется необоснованным. Однако форсированный диурез может быть до некоторой степени эффективен для профилактики или лечения пиелонефрита. Увеличение потока первичной мочи в почках может способствовать формированию в них более изотонической среды, а следовательно и более эффективной мобилизации гранулоцитов в области развития инфекции.

Анатомия

Большое значение для профилактики ИМП также имеет нормальная анатомия мочевой системы. У молодых животных с периодическими рецидивами ИМП следует выявлять и корригировать врожденные аномалии строения мочевыводящих путей. В последние годы стало общепризнано, что у сук клинически значимой причиной рецидивирующих ИМП может быть складчатость вульвы (называемая также «глубокой» вульвой или чрезмерной складчатостью кожи вокруг вульвы). Со складчатостью вульвы часто сочетается дерматит, создавая идеальные условия для роста бактерий. Шерсть при складчатости вульвы может заворачиваться внутрь и создавать влажную среду, благоприятную для роста бактерий. Также складчатость вульвы часто встречается у молодых собак с инфантильной вульвой, у тучных собак и у пожилых животных при снижении эластичности кожи. Иногда для лечения предлагают чаще очищать складки кожи, но эта рекомендация может быть обременительна для владельцев и не всегда представляется эффективной. Описано, что для купирования клинических признаков ИМП в 84-100% случаев складчатости вульвы у собак может быть эффективной эпизиопластика. Мы обычно рекомендуем проводить эпизиопластику у собак с покрытием >50% вульвы, закрытия вульвы складками кожи и при периодических ИМП в анамнезе.

В преддверии и устье влагалища выявляются полоски ткани - остатки преддверно-влагалищной перегородки. Эти полоски могут быть как очень тонкими, не толще заращенной девственной плевы, так и достаточно толстыми, создавая ложное впечатление удвоения влагалища. В некоторых случаях у собак их обнаруживают случайно, а в других случаях они могут быть причиной рецидивирующих ИМП. Полоски выявляют при кольпоскопии. Тонкие полоски можно удалить вручную, а для удаления толстых полос может потребоваться хирургическое вмешательство или лазерная абляция. В одном из исследований показано, что после аблации остатков преддверно-влагалищной перегородки частота рецидивирования ИМП значительно снижается.

Мочеиспускание

Еще одним важным фактором физиологической профилактики ИМП служит нормальное мочеиспускание. Теоретически, при нормальном мочеиспускании бактерии должны вымываться из почек и мочевыводящих путей. Однако в действительности мочеиспускание не всегда приводит к механическому удалению из мочевого пузыря фиксированных бактерий, которые находятся в биопленке, а освобождение мочевого пузыря может быть более тесно связано не с мочеиспусканием, а с антибактериальной активностью на поверхности слизистой. По парадоксальным на первый взгляд механизмам адгезия UPEC может даже усиливаться силой сдвига, возникающей во время движения струи мочи. Тем не менее показано, что факторами риска развития ИМП у собак оказываются дисфункция мочевого пузыря и задержка мочи. Частые мочеиспускания с полным опорожнением мочевого пузыря могут быть важным фактором предотвращения ИМП у собак и кошек при повышенном риске периодических рецидивов этого заболевания. Аналогичным образом недержание мочи ассоциируется с нарушением барьерной функции, препятствующей повышению частоты развития ИМП. У некоторых собак эффективное купирование недержания мочи может предотвратить развитие ИМП.

У собак с поражениями межпозвонковых дисков частота заболеваний мочевыводящих путей выше, чем у остальных особей в популяции. Лечение хронического недержания мочи или затруднения мочеиспускания у собак с неврологическими нарушениями часто оказывается крайне сложным. При недержании мочи, чтобы предотвратить мацерацию кожи мочой и бактериальную колонизацию перианальной области, необходимо достаточно часто очищать область промежности, а также сохранять ее сухой. Шерсть в области промежности у длинношерстых пород собак необходимо обрезать. Задержка мочи в этой популяции собак разивается даже чаще, чем недержание. Опорожнить мочевой пузырь пальпаторно может оказаться трудно, а эффективность такого способа весьма нестабильна. Эффективность опорожнения можно оценивать с помощью периодического ультразвукового исследования мочевого пузыря. Для стимуляции более полного опорожнения можно использовать лекарственную терапию (например, бетанехол, цизаприд) или периодическую катетеризацию мочеиспускательного канала. Следует, однако, избегать, катетеризации мочеиспускательного канала жестким катетером, так как она сопровождается высоким риском развития ИМП. Если длительная установка уретрального катетера абсолютно необходима, следует рассмотреть проведение местной терапии, как описано ниже.

Профилактическая антибактериальная терапия

Уже давно предложено профилактическое применение антибиотиков у собак с хроническими ИМП. Профилактическую антибиотикотерапию предлагают начинать после коррекции потенциальных причин и купирования ИМП. Для устранения ретроградного проникновения бактерий, еще до развития ИМП, антибиотики назначают один раз в день перед сном (то есть, антибиотики дают на ночь после мочеиспускания). Также предложено проводить пульс-терапию (т.е., повторять короткий курс назначения антибиотиков в течение одной недели ежемесячно), но при этом риск развития бактериальной резистентности выше, чем при схеме назначения перед сном. В целом, следует выбирать относительно безопасные и недорогие антибиотики (например, амоксициллин, (Амоксоил Ретард, Амоксимаг, Ветримоксин и др.) амоксициллин и клавулановую кислоту (Синулокс инъекции, Синулокс таблетки, Амоксигард, Амоксиклав и т.п.), нитрофурантоин). Цефалоспорины первого и второго поколения для этой цели использовать вообще не следует, поскольку они могут вызывать широкую перекрестную антибиотикорезистентность.

В ситуациях, когда терапия антибиотиками по схеме перед сном не позволила предотвратить развитие ИМП, может быть эффективен метенамина манделат. Этот препарат в кислой моче преобразуется в формальдегид; таким образом, одновременно с ним для повышения эффективности можно назначить подкислители мочи. В 2011 году в Национальной программе по токсикологии отмечено, что формальдегид оказывает канцерогенное действие. Поэтому метенамин теоретически может вызывать рак мочевого пузыря. В настоящее время у человека рекомендуется проводить терапию метенамином не дольше одной недели, поэтому препарат трудно рекомендовать для долгосрочного лечения собак.
Кроме того, остается неясным, эффективна ли профилактическая антибактериальная терапия у собак вообще. В крупных мета-анализах у человека показано, что ее преимущество скорее всего окажется небольшим, а клиническое значение ограниченным, и после прекращения профилактической терапии ИМП будут периодически рецидивировать. Клинический опыт показывает, что это может быть верным и для собак. Антибиотикотерапия также может сопровождаться увеличением частоты развития нежелательных лекарственных эффектов и увеличением антибиотикорезистентности бактерий, как вызывающих ИМП, так и составляющих сапрофитную микрофлору.

Клюква

Клюкву уже давно применяют для профилактики ИМП. В состав клюквы входят органические кислоты, фруктоза, глюкоза, фитохимические вещества. Некоторые фитохимические вещества, такие как проантоцианидины A-типа (ПАЦ), подавляют адгезию содержащих p-ворсинки UPEC на клетки уротелия. Для предотвращения ИМП эффективны именно эти ингибирующие свойства, а не подкисляющее действие клюквы, довольно слабое. Препараты клюквы также могут уменьшить выраженность симптомов ИМП путем подавления воспалительной реакции.
Хотя первоначальные исследования у человека оказались несколько противоречивыми, при метаанализе пришли к выводу, что имеются статистические доказательства, что экстракт клюквы уменьшает рецидивирование ИМП, особенно у молодых женщин. Число случаев развития ИМП уменьшается примерно у 35-40% потребляющих продукты с клюквой женщин. Имеются основания полагать, что ингибирование адгезии бактерий к эпителиальным клеткам стенки мочевого пузыря зависит от дозы и продолжается около 10 часов. Вполне возможно, что в некоторых исследованиях, в которых положительный эффект не был выявлен, использованы недостаточные дозы или частота дозирования. Существует множество продуктов с клюквой, как для людей, так и для животных. Некоторые из этих продуктов являются экстрактом очищенных ПАЦ. В модели адгезии бактерий у собак показано, что очищенные ПАЦ подавляют такую адгезию. Также показано, что адгезию бактерий к стенке мочевого пузыря по тем же механизмам, что и клюква, подавляет D-манноза. К некоторым продуктам с клюквой добавляют D-маннозу, однако это не обеспечивает им явного преимущества. Продукты с клюквой следует использовать как можно чаще, причем желательно без добавок, учитывая опасения о неизвестных неблагоприятных последствиях воздействия любых других ингредиентов, тем более, что лечение проводится в высоких дозах и длительно.

Пробиотики

Поскольку считается, что большинство случаев ИМП у собак развиваются вследствие восходящей инфекции, важно поддерживать в преддверии и влагалище у сук физиологическую популяцию бактерий. У большинства женщин вагинальная микрофлора удивительно сходна, и преобладающей популяцией оказываются лактобациллы. Молочнокислые бактерии (МКБ) снижают рН во влагалище и подавляют рост других видов бактерий, включая патогенные виды E. coli, P. mirabilis и стафилококков. У женщин с периодическими ИМП описана высокая распространенность изменений состава микрофлоры влагалища с ограничением количества молочнокислых бактерий; такое состояние называется бактериальным вагинозом. Поэтому у женщин с периодическими ИМП используют пробиотики с целью восстановить здоровую микрофлору влагалища. Считается, что пробиотические лактобациллы улучшают физиологическое состояние мочеполовой системы женщин, регулируя иммунную функцию, удаляя возбудителей и формируя менее благоприятные условия для пролиферации патогенных бактерий. Пробиотики могут способствовать восполнению нормальной микрофлоры, вытеснению патогенов и восстановлению преобладания лактобацилл, что свойственно микрофлоре здоровых женщин. Тем самым предотвращаются восходящие ИМП. Однако не удалось продемонстрировать в исследованиях явное преимущество пробиотиков у женщин с периодическими ИМП.

Хотя пробиотики часто рекомендуют применять у собак с ИМП, об их использовании или влиянии на микрофлору влагалища собак известно очень мало. Обычно микрофлора влагалища собак состоит из смешанной популяции анаэробных и аэробных бактерий, причем в преддверии бактерий больше, чем в краниальной части влагалища. Поскольку бактерии во влагалище поступают из желудочно-кишечного тракта и кожи, в нем часто выделяют E. coli, стафилококки, энтерококки, бактероиды, микоплазмы. О роли МКБ в микрофлоре влагалища собак известно меньше, поскольку во многих опубликованных исследованиях посев на виды МКБ не проводили. Во влагалище собак рН выше (6-7,5), чем рН во влагалище женщин (<4,5), поэтому можно предположить, что колоний МКБ во влагалище собак также окажется меньше. В исследовании с участием здоровых собак в период течки, здоровых стерилизованных собак и стерилизованных собак с периодическими рецидивирующими ИМП было показано, что МКБ выделяется менее чем у 22% собак, причем без различий между группами.

Прежде чем рассматривать использование пробиотиков при лечении собак с периодическими ИМП, представляется целесообразным определить, возникает ли у собак бактериальный вагиноз и является ли он фактором риска рецидивов ИМП. Микробиоты влагалища стерилизованных сук с рецидивирующими ИМП в анамнезе и без них не различались. Наиболее распространенными возбудителями были E. coli и S. psuedintermedius, которые выделяли чаще, чем виды МКБ. При назначении здоровым собакам без реци-дивирующих ИМП в анамнезе внутрь пробиотиков с лактобактериями содержание МКБ во влагалище не увеличилось. В результате возникает вопрос, обеспечивает ли пероральный прием пробиотиков изменение вагинальной микрофлоры у собак.

Иммунотерапия

Изучалось применение бактериальных экстрактов в качестве иммуностимуляторов для профилактики периодических ИМП. После приема внутрь они стимулировали лимфоидную ткань, ассоциированную с ЖКТ, что приводило к генерализованной реакции лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми, включая соответствующую ткань мочевыводящих путей. При мета-анализе нескольких исследований о применении бактериального экстракта кишечной палочки (препарата ОМ-89) внутрь людям с периодическими ИМП было выявлено, что у пациентов, принимавших OM-89, количество случаев ИМП было ниже, чем у пациентов, принимавших плацебо. Было также обнаружено сопутствующее снижение частоты развития дизурии, лейкоцитурии, бактериурии при использования антибиотиков. Также проводятся исследования вакцинации от ИМП, вызванных UPEC, ослабленным уропатогенным штаммом E. coli (UPEC). Разработать надежную стратегию вакцинации трудно, в том числе из- за разнообразия UPEC, но недавно были описаны благоприятные результаты. Предлагаемая для клинического использования вакцина от UPEC позволяет проводить профилактику первоначальной или рецидивирующей ИМП, а также купировать хронические ИМП.


Список литературы
1.    Bartges JW. Diagnosis of urinary tract infections. Vet Clin North Am Small Animal Practice 2004; 34:923-933.
2.    Burdick S, Berent AC, Weisse C, Langston C. Endoscopic-guided laser ablation of vestibulo- vaginal septal remnants in dogs: 36 cases (20072011). J Am Vet Med Assoc 2014; 244:944-949.
3. Hammel SP, Bjorling DE. Results of vulvoplasty for treatment of recessed vulva in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2002; 38:79-83.
4.    Lightner BA, McLoughlin MA, Chew DJ, et al. Episioplasty for the treatment of perivulvar dermatitis or recurrent urinary tract infections in dogs with excessive perivulvar skin folds: 31 cases (19832000). J Am Vet Med Assoc 2001; 219:1577-1581.
5.    Ling GV. Therapeutic strategies involving antimicrobial treatment of the canine urinary tract. J Am Vet Med Assoc 1984; 185: 1162-1164.
6.    Norris, CR, Williams BJ, Ling GV, Franti CE, Johnson, Ruby AL. Recurrent and persistent urinary tract infections in dogs: 383 cases (19691995). J Am Anim Hosp Assoc. 2000; 36:484-92.
7.    Sequin MA, Vaden SL, Altier C, Stone E, Levine JF. Persistent urinary tract infections and reinfections in 100 dogs (1989-1999). J Vet Intern Med 2003; 17:622-631.
8.    Weese JS, Blondeau JM, Boothe D, Breitschwerdt EB, Guardabassi L, Hillier A, et al. Antimicrobial use guidelines for treatment of urinary tract disease in dogs and cats: Antimicrobial guidelines working group of the international society for companion animal infectious diseases. Vet Med Int 2011:263768.

Шелли Л. Ваден,
Центр ветеринарной медицины Университета штата Северная Каролина,
г. Роли, Северная Каролина, США

Просмотров: 5243

стерилизация кошки недорого

Меню

Собаки

Кошки

Птицы

Занимательно

Ветеринария

Справочник