Принципы хирургического лечения в онкологии

Для лечения злокачественных опухолей (ЗО) большинства локализаций хирургический метод является основным. Однако сегодня, в основном, операция - это лишь этап в комплексном и комбинированном лечении опухолей (НО).

Хирургическое лечение может проводиться только после получения точных данных о характере и распространенности опухолевого процесса.

Перед операцией хирург должен знать ответы на четыре главных вопроса:

- локализация первичного НО, распространенность опухоли в органе и ее границ;
- форма роста НО (эндофитная, экзофитная, смешанная);
- гистологическое строение НО (гистологическая принадлежность, степень дифференцировки опухоли);
- стадия заболевания.

Также, планируя хирургическое лечение, хирург психологически готовится к двум очень разным операциям: эксцизии НО (удалении в пределах здоровых тканей за пределами ее границ) и реконструкции раны. Если хирург, удаляющий НО, не знаком с методами последней (пересадка тканей - свободная и на сосудистой ножке), он не решается на достаточно радикальную операцию, тем самым предрешая трагическую судьбу пациента.

Все операции, выполняемые при ЗО, можно разделить на лечебные и диагностические. К диагностическим относят операции, к которым прибегают как к последнему средству диагностики. Такие операции могут помочь в получении данных о морфологии НО, распространенности в организме. Иногда они после уточнения диагноза становятся лечебными. Последние с определенной долей условности можно разделить на радикальные (РО), паллиативные и симптоматические.

В онкологии под РО понимают такую, при которой вся опухоль удаляется в пределах здоровых тканей единым блоком с регионарными лимфоузлами (ЛУ) и в объеме анатомического футляра (рис. 1).



Рис. 1. Радикальная операция


Это понятие - сугубо клиническое - не означает, что все раковые клетки удалены из организма. РО, выполненные даже в I стадии, не являются радикальными в полном смысле этого слова, так как, даже в I стадии в крови могут определяться циркулирующие опухолевые клетки, а в послеоперационном периоде выявляться метастазы. Чем более распространенным был процесс, тем вероятность рецидива заболевания выше.

Теоретические данные и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности ликвидации остатков НО при наличии лишь отдельных ее клеток после РО силами самого организма. При распространенных опухолях хирургическое лечение необходимо дополнять другими методами воздействия на НО (химиотерапия, лучевая терапия).
РО чаще всего удается выполнить при НО в стадии I –II (Т1-2N0-1М0; Т3N0М0). Для гарантии полного удаления НО в пределах здоровых тканей производится гистологическое исследование резекционного края.

Объем РО может быть обычным, расширенным, комбинированным и сочетанным. Обычные (простые) операции предусматривают удаление НО в пределах здоровых тканей с лимфоаденэктомией I этапа метастазирования (N1). При расширенных РО, кроме пораженного органа и регионарных лимфатических барьеров, удаляют все доступные ЛУ с клетчаткой в зоне операции (N2-3). Расширенная сверхрадикальная операция выполняется, когда в опухолевый процесс вовлечены два или более пораженных органа, с полным или частичным удалением этих органов и регионарных ЛУ (N1). Сочетанными называют операции, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической.

Радикализм операции напрямую связан с точным выполнением такого принципа онкологии как абластика - комплекс приемов, направленных на профилактику распространения злокачественных клеток из НО в организм. В понятие абластики кроме радикализма можно включить такие понятия, как футлярность, зональность, блочность. Принцип блочности – удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком (рис. 2).




Рис. 2 Принцип блочности


Принцип зональности – удаление опухоли в пределах здоровых тканей с регионарными (близлежащими) ЛУ (рис. 3).




Рис. 3. Принцип зональности


Принцип футлярности – удаление опухоли в объеме анатомического футляра (фасциального, жирового, серозного) (рис. 4)




Рис. 4. Принцип футлярности
Во время операции при пересечении кровеносных и лимфатических сосудов опухолевые клетки попадают в рану. Грубые манипуляции с НО резко увеличивают их диссеминацию по организму, что может в дальнейшем способствовать развитию метастазов. В связи с этим необходимо принимать меры по антибластическому выполнению операции: раннее лигирование венозных сосудов, отводящих кровь от опухоли, обкладывание пораженного опухолью органа марлевыми салфетками, поэтапная смена перчаток, белья или инструментов, использование электроножа, коагулятора, удаление enblok с опухолью рубца после проведенной ранее биопсии.

Кроме принципов абластики при проведении онкологических операций необходимо соблюдать принципы антибластики – комплекса приемов, направленных на уничтожение случайно в ходе операции рассеянных в операционном поле клеток ЗО. Диссеминация возникает как интраоперационно, если не эффективна абластика, так и при прорастании НО в серозные оболочки, когда с ее поверхности, вследствие слабой адгезии отделяются и распространяются клетки НО.

К методам антибластики относятся:

- обработка участков операционной раны, контактировавших с опухолью спиртом 96,6о, йодом 1,5%, водным раствором хлоргексидина, стерильным физиологическим раствором, нагретым до 40°С);
- интероперационное облучение операционной раны;
- применение противоопухолевых химиопрепаратов.

Проводя разделение операций по принципу радикальности, кроме РО можно выделить:
- паллиативные (выполненные с уменьшенными, относительно установленного объема, вмешательствами, выполняемые, в основном, с целью улучшения качества и продления жизни (III стадия заболевания); как правило, не спасают пациента от прогрессирования, но в ряде случаев, при условии применения дополнительного лечения позволяют продлить жизнь на месяцы и даже годы);
- симптоматические (направленные на устранение симптомов, непосредственно угрожающих жизни животного (перевязка сосудов при кровотечении из НО, трахеостомия при обтурации верхних дыхательных путей); в отличие от радикальных операций, при которых мы можем надеяться на благоприятный исход, симптоматические никогда к выздоровлению не приводят).

Под операбельностью понимают общее состояние пациента, принципиально позволяющее выполнить хирургическую операцию больному. Состояние, исключающее возможность проведения хирургического лечения, принято называть иноперабельностью.

Нельзя путать понятия операбельности пациента и резектабельности опухоли. Под последним, определяемым клинически, дополнительными методами обследования и интраоперационно, понимается техническая возможность удаления НО. Операбельность определяется до операции, резектабельность чаще – интраоперационно.
Решая вопросы операбельности, иноперабельности и резектабельности, хирург должен учитывать и личные возможности выполнения той или иной сложной операции и готовность коллектива обеспечить выполнение операции и послеоперационное ведение больного.

Таким образом, хирургический метод занимает прочное место в клинической онкологии, его применение показано при ЗО многих локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть использован только при ранних формах (I-II стадии) заболевания. При более распространенных стадиях заболевания, особенно при наличии метастазов в регионарных ЛУ, хирургическая операция - важный компонент комбинированного или комплексного лечения.

М.А. Харитонова, В.Н. Митин, академик РАЕН, проф., д.б.н., д.м.н.,
ветеринарная клиника «Биоконтроль», г. Москва