Острая почечная недостаточность - ОПН

1. Какие патофизиологические явления приводят к резкому снижению скорости клубочковой фильтрации при острой почечной недостаточности (ОПН)?

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и функция нефрона поддерживаются за счет баланса афферентного и эфферентного потоков крови, давления в клубочковых капиллярах и внутриканальцевого давления. Прекращение кровоснабжения, нарушение функции капилляров или изменение давления в канальцах приводят к снижению СКФ.

 

2. Каковы основные механизмы инициации и поддержания ОПН?

• Уменьшение афферентного потока крови, обычно из-за констрикции афферентных артериол.
• Уменьшение функциональной площади поверхности клубочковых капилляров.
• Вазодилатация афферентных артериол, приводящая к падению давления в клубочковых капиллярах.
• Повреждение эпителия канальцев, что сопровождается возвратом фильтрата в околоканальцевые капилляры.
• Обструкция канальцев клеточным дебрисом, цилиндрами или кристаллами, а также вследствие отека клеток эпителия канальцев.

 

3. Назовите самые распространенные причины возникновения ОПН у небольших животных.

Токсическое или ишемическое повреждение почек. Токсическая нефропатия, особенно вследствие отравления этиленгликолем, встречается гораздо чаще, чем ишемическая. ОПН, возникающая в условиях стационара, может быть обусловлена действием лекарственных препаратов (амфотерицин В, аминогликозиды, химиоте-рапевтические и противовоспалительные средства) или из-за ятрогенной ишемии (гиповолемия и гипотония, снижающие почечный кровоток). Ишемические повреждения развиваются при травмах, сердечно-легочной недостаточности и гипертермии. Ятрогенная гипотензия связана с проведением оперативных вмешательств и наркозом, а также возникает при лечении вазодилататорами (особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента).

Еще одну категорию пациентов составляют собаки и кошки, у которых ОПН возникла как осложнение хронической почечной недостаточности (ХПН). Данное состояние проявляется быстрым развитием азотемии у животного, которому уже ставили диагноз почечной недостаточности. Иногда острая дисфункция почек может быть следствием опухолевого процесса, гиперкальциемии, острого пиелонефрита или лептоспироза.

 

4. У каких пациентов наибольший риск возникновения ОПН?

У пациентов, имеющих болезнь почек, тяжелую травму или системное заболевание (панкреатит, сахарный диабет, сердечно-сосудистое заболевание, болезнь печени). Дополнительными факторами риска считаются снижение ОЦК, электролитные нарушения, гипо- или гипертензия, лихорадка и сепсис. У таких пациентов назначение нефротоксичных лекарств, проведение анестезии и хирургическое вмешательство или введение рентгеноконтрастных веществ могут спровоцировать развитие ОПН.

 

5. Как предотвратить возникновение ОПН у пациентов, имеющих высокий риск ее возникновения?

Прежде чем вводить анестетики, рентгеноконтрастные средства или потенциально нефротоксичные лекарственные препараты, необходимо разрешить все проблемы, связанные с дефицитом ОЦК, электролитными нарушениями или другими медицинскими состояниями. При проведении лечебных процедур, анестезии или хирургического вмешательства осуществляется мониторинг системного давления крови и поддержание его выше 60 мм рт. ст. посредством введения жидкостей или фармакологическими методами. Нефротоксичные препараты отменяют или не назначают, в крайнем случае их применяют под соответствующим терапевтическим контролем. Определенный защитный эффект дает усиление диуреза с помощью физиологического раствора или инфузий маннитола.

У пациентов с высоким риском развития ОПН необходимо раннее выявление ухудшения функции почек путем определения состояния гидратации организма и массы тела, измерения в сыворотке крови концентрации азота мочевины, креатинина и электролитов. Обязательно регистрировать объем выделяемой мочи, содержание в ней цилиндров, белка и клеточного дебриса. Активность ферментов в моче может быть хорошим показателем функции почек при применении аминогликозидов или химиотерапевтических агентов.

 

6. Какие данные анамнеза и физикального обследования позволяют предполагать диагноз ОПН?

ОПН определяется как резкое снижение СКФ, приводящее к возникновению азотемии и появлению клинических признаков уремии, к которым относятся анорексия, депрессия, рвота, диарея, неожиданное изменение объема выделяемой мочи (полиурия или олигурия). Пациенты с острым токсическим поражением почек, не страдавшие до этого никаким заболеванием, находятся обычно в хорошем состоянии и не имеют ярких клинических проявлений заболевания. При отравлении этиленгликолем характерно возникновение в начальной стадии атаксии, рвоты, полиурии и полидипсии, за которыми следует преходящий период относительного восстановления, сменяющийся почечной недостаточностью. В этой стадии внешние проявления интоксикации и ОПН минимальны.

При физикальном обследовании в выдыхаемом воздухе определяется запах мочи, наблюдается бледность слизистых оболочек, слабость и признаки дегидратации. В ряде случаев возникает ульцерация слизистых оболочек, способная привести к тяжелому стоматиту и некрозу сосочков языка. Температура тела снижается. Почки могут быть увеличены в размерах и болезненны при пальпации, если возник внутрикапсулярный отек.

 

7. Опишите клинические и лабораторные признаки ОПН.

Основной признак ОПН - быстрое развитие азотемии. Параллельно увеличивается содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина. На фоне азотемии возникают гиперфосфатемия и метаболический ацидоз. Гиперкалиемия встречается, как правило, у пациентов с олигурией, постренальной азотемией или с тяжелым метаболическим ацидозом. В момент постановки диагноза анемии нет, но в процессе заболевания она очень скоро возникает. Отмечается изостенурия, хотя возможны колебания плотности мочи, и она даже может быть в пределах нормы. Анализ мочи выявляет наличие протеинурии, глюкозурии, цилиндры и клеточный дебрис в осадке.

 

8. Как при острой азотемии отличить почечную азотемию от преренальнои?

При преренальнои азотемии, вызванной снижением ОЦК или гипотензией, концентрационная способность почек будет отражать состояние сохранения жидкости в организме. При этом плотность мочи > 1,030 у собак и > 1,035 у кошек. На концентрационную способность почек влияют многие факторы, и выраженность преренальнои азотемии может изменяться на фоне гипо- и гиперадренокотицизма, сахарного диабета, лечения диуретинами и стероидными препаратами. О наличии преренальнои азотемии свидетельствуют концентрация натрия в моче < 20 мЭкв/л, фракционная экскреция натрия < 1 %, отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы > 5 и отношение креатинина мочи к креатинину плазмы > 20. Если определение данных показателей не доступно, преренальный компонент азотемии удается выявить по реакции организма на введение жидкостей: данный вид азотемии быстро исчезает после устранения дефицита жидкости и нормализации кровоснабжения почек.

 

9. Какими другими методами удается охарактеризовать функцию почек?

Фильтрационную и экскреторную функции отдельной почки можно определить количественно с помощью изотопной сцинтиграфии. При выполнении серии исследований удается проследить тяжесть, прогрессирование заболевания и реакцию почек на лечение. Экскреторная урография позволяет оценить функциональное состояние каждой почки и исключить постренальную причину азотемии; но нужно помнить, что большая доза рентгеноконтрастного вещества, необходимая для визуализации почек, сама может стать причиной возникновения в дальнейшем ОПН. Если у пациента установлена постоянная система для сбора мочи, то СКФ удается определить по величине эндогенного клиренса креатинина.

 

10. Что такое олигурическая ОПН, и чем она отличается от полиурической?

Олигурией называют состояние, при котором продукция мочи ниже 0,27 мл/кг/ч; но образование мочи в количестве меньшем, чем 0,5-1,0 мл/кг/ч у регидратированного пациента с ОПН, считается неадекватным. Олигурия и анурия - признаки тяжелой дисфункции почек или двусторонней постренальной обструкции. Лечение пациента при таком состоянии сложно, поскольку назначение жидкости должно быть точно дозировано (и ограничено), что затрудняет устранение азотемии и гиперкалиемии. При олигурической форме ОПН существует серьезная опасность гипергидратации и объемной перегрузки. Степень азотемии и гиперкалиемии имеет тенденцию к снижению при неолигурической ОПН, и вероятность гипергидратации не столь велика.

 

11. Назовите внепочечные осложнения ОПН.

Как правило, это поражение органов пищеварительной системы, проявляющееся позывами на рвоту, анорексией, диареей и ульцерацией слизистых оболочек полости рта. Изъязвления возникают из-за прижигающего действия аммиака, который продуцируется бактериальными уреазами. Гастрит и энтерит обусловлены местным образованием аммиака, нарушением целостности эпителиального барьера и сниженным клиренсом почками гастрина. Тошнота и рвота могут иметь центральное происхождение, поскольку уремические токсины являются мощными раздражителями хеморецепторной триггерной зоны. У пациентов достаточно быстро возникает дефицит веса как вследствие повышенных метаболических потребностей, так и из-за нарушения всасывания.

Нарушение функции лейкоцитов и клеточного иммунитета увеличивает риск присоединения сопутствующих инфекций и возникновения сепсиса. Повышенная кровоточивость, обусловленная дисфункцией тромбоцитов, почти всегда наблюдается при тяжелой уремии. Нельзя исключить возможность развития уремической энцефалопатии, для которой характерны нарушения когнитивных и поведенческих реакций, тремор, подергивания головы, судороги. Редкими осложнениями ОПН считаются уремический пневмонит, отек легких и сердечные аритмии.

 

12. Каковы основные направления в лечении ОПН?

Специфическое лечение заболевания, ставшего причиной возникновения ОПН (обструкция, гиперкальциемия, лимфома, лептоспироз). Поддерживающая терапия должна включать коррекцию водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, стимуляцию диуреза, устранение системных осложнений. Лекарственные препараты (дозировки, механизмы действия, побочные эффекты и противопоказания к применению) представлены в таблице.

 

Лечение острой почечной недостаточности

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО	МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ	ДОЗИРОВКИ	ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ	ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Увеличивающие продукцию мочи
Фуросемид	Петлевой диуретик  ПК	2-3 мг/кг, в/в каждые 6-8 ч 2-3 мг/кг, в/в каждые 30-60 мин 1 мг/кг/ч, в/в ИПС	Снижение ОЦК Гипокалиемия	Лечение гентамицином Нефротоксичен
Допамин	ПК,  СКФ Натрийурез	1-5 мкг/кг/мин, в/в ИПС	Аритмии Гипертензия Тошнота
Маннитол	Осмотический диуретик  Клеточный отек Акцептор свободных радикалов	0,5-1,0 г/кг, в/в медленным болюсом в виде х 10-20 % раствора	Отек легких Расстройства ЖКТ	Гипергидратация При болезнях сердца
Глюкоза (10-20% раствор)	Осмотический диуретик Энергетическая поддержка	25-50 мл/кг, в/в медленные инфузии каждые 8-12ч	Объемная перегрузка Гипергликемия Гиперосмоляльность
Лечение гиперкалиемии
Кальция глюконат (10% раствор)	Кардиопротектор	0,5-1,0 мл/кг, в/в медленным болюсом	Аритмии
Натрия бикарбонат	Ощелачивание ВнеКЖ	0,5-2 мЭкв/кг, в/в медленным болюсом	Гипернатриемия Ионизированного кальция Гипокалиемия	Гипокальциемия
Глюкоза	Инсулин	0,1-0,5 г/кг, в/в (1-2 мл/кг 25 % раствора)	Гипергликемия Гиперосмоляльность
Инсулин/глюкоза	Перемещение калия внутрь клеток	0,25-0,5 ЕД инсулина с 1 -2 г глюкозы на единицу инсулина	Гипогликемия
Устранение метаболического ацидоза
Натрия бикарбонат	Ощелачивание	Дозировки указаны в тексте	Гипернатриемия Гипокалиемия Ионизированного кальция
Устранение тошты и рвоты
Циметидин	H2-Антагонист	2,5-5,0 мг/кг, в/в каждые 8-12ч	Нарушение метаболизма лекарств	Тяжелая почечная или печеночная недостаточность
Ранитидин	H2-Антагонист	2 мг/кг, в/в каждые 8-12ч		Тяжелая почечная или печеночная недостаточность
Метоклопрамид	Антагонист допамина	0,2-0,4 мг/кг, в/м, в/в или 1-2 мг/кг/сут в/в ИПС	Нарушения функции ЦНС Взаимодействие с допамином Запор	Непроходимость ЖКТ Судороги
Мизопростол	Аналог простагландина	1-5 мкг/кг, внутрь каждые 6-12 ч	Расстройство ЖКТ Задержка мочи	Беременность Гипертензия? Судороги?

ПК -почечный кровоток; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ИПС - инфузия с постоянной скоростью; ВнеКЖ - внеклеточная жидкость; ЦНС - центральная нервная система; ЖКТ -желудочно-кишечный тракт.

 

13. Какого состава жидкости используют на начальном этапе лечения ОПН?

При полиурической форме ОПН вместе с жидкостью выводится большое количество натрия и хлоридов. Дефицит натрия и внеклеточной жидкости усугубляется потерями через ЖКТ. Возможна задержка калия из-за нарушения его экскреции почками или выведения через ЖКТ. Большинству пациентов с ОПН вводят физиологический (0,9 %) раствор хлорида натрия, который изотоничен плазме крови и не содержит калия. В качестве альтернативы допустимо использовать нормосмол-R или раствор Рингер-лактат: они изотоничны и содержат незначительное количество калия. Пациентам с сердечной и легочной патологией рекомендуют вводить 0,45 % раствор хлорида натрия на 2,5 % глюкозе или разведенный в 2 раза раствор Рингера-лактат. При гипернатриемии для замещающей терапии используют изотонические растворы с последующей их заменой жидкостями, содержащими низкие концентрации натрия (0,45 % раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы на воде), с целью постепенного снижения концентрации натрия в крови.

 

14. Как рассчитать скорость введения жидкостей пациенту при подозрении на ОПН?

Рассчитывается дефицит объема жидкости (рассчитанный процент гидратации X X масса тела [кг] = необходимое количество жидкости [л]), который возмещается в течение 24 ч. К этому количеству прибавляется объем, необходимый для поддержания нормальной жизнедеятельности (40-60 мл/кг/сут), а также объемы потерь, связанных с полиурией, рвотой, диареей. Продолжающиеся потери приблизительно равны 10-20 мл/кг/сут. В упрощенном варианте к дефициту объема жидкости прибавляют 1,5-2 объема жидкости для поддержания нормальной жизнедеятельности. Оптимально вводить растворы через катетер, установленный в яремной вене, под контролем величины образования мочи и центрального венозного давления.

 

15. В каких случаях требуется коррекция гиперкалиемии и метаболического ацидоза?

Устранения дефицита жидкости и инициации диуреза, как правило, достаточно для ликвидации гиперкалиемии и метаболического ацидоза легкой или средней степени тяжести. Иногда необходимо специфическое лечение для предотвращения или купирования кардиотоксических эффектов гиперкалиемии (глава 77). Фармакологически ее удается устранить только на непродолжительное время, поэтому нужно восстановить диурез или провести гемодиализ. При тяжелом метаболическом ацидозе (рН крови < 7,2; бикарбонат или общий СО; < 12-15 мЭкв/л) показано введение раствора бикарбоната натрия. Предложен также метод частичной коррекции дефицита бикарбоната в течение 12-24 ч (глава 81).

 

16. В каких случаях для увеличения выхода мочи используют фармакологические средства?

Продукция мочи должна быть измерена точно с помощью постоянного катетера или замкнутой системы для сбора мочи. После возмещения дефицита жидкости выход мочи должен превышать 1 мл/кг/ч. Если он недостаточен, допустимо небольшое увеличение ОЦК (ввести дополнительно жидкость в объеме 3 % от массы тела) с повторным определением выхода мочи. Если и в этом случае он ниже нормы, рекомендуют применить фуросемид, допамин или маннитол.

 

17. Какие фармакологические агенты увеличивают выход мочи?

При ОПН повышают мочеобразование диуретики и вазодилататоры. Фуросемид, маннитол и гипертонический раствор глюкозы используются в качестве диуретиков. Допамин в субпрессорных дозах улучшает почечный кровоток.

 

18. Как используют фуросемид при лечении ОПН?

Фуросемид вводят в/в болюсом (2-3 мг/кг каждые 6-8 ч) или в виде инфузии с постоянной скоростью (1 мг/кг/ч). Являясь петлевым диуретиком, препарат усиливает канальцевый отток и улучшает кровоснабжение почек, но практически не влияет на СКФ. Он также способен предохранить клетки эпителия в толстом восходящем колене петли Генле, уменьшая в этом участке активный транспорт. Эффективность фуросемида возрастает при одновременном назначении допамина; однако препарат способен вызвать значительную потерю калия и его нельзя использовать при лечении токсического повреждения почек, вызванного гентамицином.

 

19. Почему при лечении ОПН применяется допамин?

Допамин - предшественник норадреналина - в небольших дозах (1-5 мкг/кг/мин) вызывает вазодилатацию сосудистого русла внутренних органов и почек, а также действует на специфические рецепторы почек, облегчая экскрецию натрия. У кошек препарат стимулирует а-адренергические рецепторы, что сопровождается повышением кровяного давления и натрийуреза. Воздействие на процесс образования мочи может быть значительное, а на СКФ - небольшое.

 

20. В чем смысл применения маннитола при лечении ОПН?

Маннитол - безопасный и эффективный осмотический диуретик при использовании у регидратированного нормоволемичного пациента, не имеющего сердечно-легочной патологии. Он повышает ОЦК и увеличивает канальцевый поток и образование мочи. При его применении отмечался эффект вазодилатации, возможно из-за повышения содержания простагландинов и высвобождения предсердного натрий-уретического пептида. Посредством увеличения ОЦК и вазодилатации маннитол улучшает кровоток в почках и повышает СКФ. Он также обладает цитопротектор-ным действием за счет снижения набухания ишемизированных клеток. Обладая свойствами (слабыми) акцептора свободных радикалов, препарат уменьшает степень ишемического и реперфузионного повреждения.

 

21. Когда необходимо начинать поддерживающую инфузионную терапию?

После возмещения дефицита жидкости, стабилизации концентрации электролитов и величины диуреза целью жидкостной терапии становится возмещение неопределяемых и определяемых потерь жидкости. Неизмеряемые потери воды (при дыхании) приблизительно равны 13-20 мл/кг/сут. Выход мочи (основная определяемая потеря) контролируется каждые 6-8 ч и должен возмещаться за такой же период одновременно с возможными потерями через ЖКТ.

Состав вводимых жидкостей подбирается для каждого пациента индивидуально. В первые дни лечения предпочтительнее использовать полиионные забуференные растворы, содержащие все необходимые электролиты, особенно если велики потери через ЖКТ. При длительной терапии применяют растворы с низким содержанием натрия.

 

22. Как определять потребность в жидкостях при олиго- или анурической форме ОПН?

У пациентов с олигурической формой ОПН потребность в жидкостях оценивается по величине выхода мочи. К этому объему прибавляют рассчитанное количество неопределяемых потерь (13-20 мл/кг/сут). Скорость введения растворов зависит от степени гидратации организма. Для выявления ранних признаков перегрузки жидкостью рекомендуется серийное измерение величины центрального венозного давления.

 

23. В каких случаях ОПН показано проведение диализа?

Если повреждение почек вызвано веществом, которое можно удалить с помощью диализа; при угрожающей жизни перегрузке жидкостью; при гиперкалиемии и метаболическом ацидозе; у пациентов, не реагирующих на фармакологические методы лечения; при отсутствии положительной динамики на фоне проводимого лечения в течение 24-48 ч.

 

24. Как контролировать состояние пациентов с ОПН?

Необходимо часто определять массу тела, степень гидратации, кровяное давление, потребление пищи и жидкости, выход мочи. Периодически контролируются величина гематокритного числа; содержание в крови общего белка, азота мочевины крови; содержание в сыворотке креатинина, натрия, калия, фосфатов; кислотно-основное состояние. Частота измерения данных показателей зависит от степени тяжести состояния пациентов, у тяжелобольных - 1-2 раза в сутки.

 

25. По каким показателям оценивают динамику ОПН?

Признаками улучшения состояния при ОПН считаются: стабилизация азотемии, исчезновение нарушений электролитного и кислотно-основного баланса, сохранение полиурии. При наличии шансов на выздоровление наблюдается постепенное уменьшение азотемии в ходе проведения поддерживающей терапии жидкостями. Восстановление функции почек и гистологическая репарация могут продолжаться нескольких недель. Проведение серийных чрескожных биопсий почек (в начале лечения и через 3-4 нед) позволяет уточнить прогноз и контролировать процесс лечения.

 

26. Какие факторы влияют на прогноз и выживаемость пациентов с ОПН?

Пока не выявлено (и не излечено) заболевание, приведшее к ОПН, прогноз может быть от сдержанного до неблагоприятного. На него влияют выраженность дисфункции почек, степень морфологических нарушений и реакция на проводимое лечение. Более благоприятный прогноз у пациентов с неолигурической формой, чем с олигурической; а при анурии он, как правило, неблагоприятный. ОПН, возникшая от действия нефротоксичных соединений (за исключением этиленгликоля), имеет более благоприятный прогноз, чем обусловленная ишемией, поскольку базальная канальцевая мембрана не повреждается. При развитии ОПН у человека ухудшающими прогноз факторами считаются заболевания сердца и почек, опухоль, панкреатит, обширная травма, олигурия, дыхательная недостаточность, кома и сепсис.

Значительно улучшают исход ОПН раннее применение диуретиков и вазодилататоров, проведение диализа. Диализ позволяет ускорить процесс восстановления функции почек, но иногда дает серьезные осложнения. Частичное восстановление почечной функции у выживших или находящихся на диализе пациентов, как правило, происходит в течение 3-6 нед (до 12 нед при возникновении олигурии в начальной стадии заболевания).