Лечение переломов плеча и бедра с помощью внешней скелетной фиксации (ВФС)

Поскольку плечевая и бедренная кости расположены близко к корпусу тела пациента, двусторонние конфигурации фиксаторов конструировать нельзя, а насквозь проходящие стержни (спицы) нельзя провести во всех необходимых точках.

Традиционная стабилизация перелома с помощью ВФС включает конструкцию по типу 1 (рис. 1), у которой трансфиксационные стержни (спицы) связаны с боковой штангой на латеральной стороне плечевой или бедренной кости. Такие конфигурации не могут в достаточной степени противодействовать изгибающей и осевой силам в месте перелома при некоторых типах переломах бедренных и плечевых костей.

Рис. 1. Конструкция типа 1.


Для противодействия этим силам используются модифицированные конструкции, включающие добавление второй боковой штанги на латеральную сторону (модификации конфигурации — унилатеральная двухштанговая типа 1а или унилатеральная двухплановая типа 1б) (рис. 2).



Конструкцию можно соединить с интрамедуллярным штифтом (далее — ИМШ), выходящим на проксимальной стороне плечевой или бедренной кости, используя дополнительную штангу (рис. 3). Каждая усложненная модификация повышает стабильность в месте перелома. Использование совместно с внутренней фиксацией (штифт, пластина) может усилить ВФС и противостоять изгибающим и осевым силам.


Рис. 3. Поперечный перелом правого бедра, стабилизированный с помощью фиксатора типа la, связанного с ИМШ (кранио-каудальный вид).
Рис. 4. Тяжелый осколочный перелом правого бедра (кранио-каудальный вид). Перелом стабилизируют с помощью модифицированного фиксатора типа 1б, а дистальный стержень проведен сквозь эпифиз (прикреплен к стержню, расположенному проксимально перелому, 3 стержня устанавливают проксимально и дистально перелому).

Для лечения переломов бедра и плеча ВФС использовали с ИМШ, накостной пластиной, шурупами и серкляжной проволокой. Усовершенствованные конструкции ВФС, параллельное использование внутренней фиксации и биологических методов восстановления переломов (не препятствующих кровоснабжению на месте перелома) увеличили успешность лечения переломов бедра и плеча с помощью ВФС.

Мероприятия предоперационного периода
Многие переломы плечевой и бедренной костей являются результатом внешней травмы (автомобильная авария, пулевое ранение и т.д.). В таких случаях состояние пациента стабилизируют, а открытый перелом обрабатывают до проведения фиксации, перед проведением которой проводят рентгенографию.

Факторы для определения наиболее подходящего метода фиксации включают конфигурацию перелома, степень повреждения мягких тканей, другие ортопедические повреждения, возраст, размеры и вес пациента, согласие владельца выполнять назначения врача после операции.

Простые переломы плечевой и бедренной костей чаще восстанавливают с помощью ИМШ, серкляжной проволоки или накостных пластин. Пациенты с подобными переломами являются отличными кандидатами и для ВФС. Многие переломы плечевой и бедренной костей — оскольчатые. Часто распределение нагрузки (даже распределение веса) этих переломов является неадекватным для использования внутренней фиксации, поэтому лучше всего их лечить с применением ВФС.

Последнее предоперационное размышление
Вид хирургического подхода (доступа): открытый, закрытый или ограниченно открытый?

Для многих форм внутренней фиксации необходимы открытые подходы. Попытки восстановления оскольчатых переломов приводят к разрыву мягких тканей, в основном и обеспечивающих срастающуюся кость кровью.

Биологические методы лечения переломов (закрытые или «открытые, но не тронутые») помогают избежать нарушения кровоснабжения, сводя к минимуму ятрогенное заражение и, возможно, способствуя более быстрому восстановлению. При использовании биологических методов лечения переломов ВФС идеально подходит для стабилизации оскольчатых переломов. Необходимо сопоставить использование внутренней фиксации и нарушение кровоснабжения на месте перелома, вследствие ее использования (механический метод против биологического).

Размышления по проведению операции
Знания и соответствующее применение технических подходов могут дать надежные результаты при лечении переломов, независимо от степени тяжести повреждения. При выборе мест для размещения фиксационного стержня (спицы) важно понимать анатомию плечевой и бедренной костей. Проксимальная плечевая, бедренная и дистальная бедренная кости состоят из мягкой губчатой кости. Оставшаяся часть этих двух костей представляет более плотную кортикальную кость. Плечевая кость плоская и широкая проксимально, затем сужающаяся (к дистальному эпифизу). Центральная часть бедренной кости тоньше, по сравнению с большими метафизарными областями.

При использовании ВФС также принимайте во внимание нервно-сосудистое обеспечение грудных и тазовых конечностей. Лучевой нерв и связанные сосуды находятся близко к кости на дистальной трети латеральной поверхности плечевой кости. Вам может понадобиться приоткрыть нервно-сосудистый ствол для безопасного установления стержней (спиц) в этом месте. Нервно-сосудистые структуры на латеральной поверхности бедра находятся в безопасном положении, т.к. все важные нервно-сосудистые структуры расположены медиально и каудально по отношению к кости.

Вы также должны стараться избегать проникновения стержней (спиц) в группы больших мышц: не устанавливайте стержни на всей кранио-дистальной и каудальной половине плечевой кости. Стержни, установленные в этих местах, будут мешать движениям двуглавой и трехглавой плечевых мышц.

Не устанавливайте стержни в кранио-дистальной половине бедренной кости. Установка штифтов в дистальной кости бедра рядом с коленной чашечкой провоцирует возникновение повышенной подвижности стержня (спицы) из-за чрезмерного движения мягких тканей. Это может активировать воспалительный процесс и преждевременное ослабление фиксации стержня в кости, которую также ослабляет мягкая губчатая кость дистальной бедренной кости.

Плечевой мыщелок — это область повышенной подвижности, но повышенная плотность кости в этой области предотвращает преждевременное ослабление стержня. Наконец, стержни, установленные в кранио-дистальной части плечевой и бедренной кости, противодействуют движениям двуглавой плечевой и четырехглавой бедренной мышц. Эти явления обусловливают ограниченность в движении и болезненность в области сустава.

Выбор стержней является основным вопросом для успешного лечения переломов плеча или бедра. Стержни бывают гладкими или имеющими резьбу. Последние могут иметь негативную нарезку (резьба, вырезанная внутри диаметра стержня) или позитивную (резьба толще диаметра стержня).

Стержни с позитивной нарезкой повышают успех ВФС в большой степени. Одним из производителей стержней с позитивной нарезкой разработан губчатый стержень с позитивной нарезкой (нарезные нити шире и позволяют больше кости задействовать резьбовой частью стержня). Эта конструкция делает стержень более стабильным в проксимальной плечевой и бедренной костях, особенно дистальной части бедренной кости. Стержни с позитивным контуром необходимы при лечении переломов плеча и бедра.
Для успешной установки стержня в плечевой и бедренной костях важны правильные методы предварительного просверливания. При использовании стержней с резьбой рекомендуется сверлить направляющую дырку сверлом с диаметром не более диаметра нерезьбовой части стержня с позитивной резьбой (диаметра стержня с негативной резьбой). Затем вы можете вводить стержни либо ручной насадкой, либо дрелью с малой скоростью. Важную роль играет расположение штифта в плечевой и бедренной костях. Например, установление фиксирующего стержня через мыщелки плечевой или бедренной кости позволяет устанавливать ИМШ без затруднений. Установление чрезмыщелкового стержня для выхода на медиальной стороне кости создает модифицированный вид фиксатора типа 1б (рис. 4).

ИМШ не должен превышать половину диаметра самой тонкой части кости. Однако использование меньшего размера ИМШ может облегчить установление фиксационных стержней. Для соединения с конструкцией ВФС с помощью штанги ИМШ должен иметь соответствующий размер. Тем не менее использование акриловой соединительной штанги от ИМШ до боковой штанги фиксатора дает больше свободы при выборе размеров.

Для помощи в стабилизации переломов плеча или бедра вместе с методом ВФС используют и внутреннюю фиксацию, обеспечивающую механическую стабильность. Нарушение уже и без того ослабленного кровоснабжения (биологический подход) должно быть сбалансировано с достоинствами внутренней фиксации (механический подход). Метод установки фиксационных стержней «открытый, но не тронутый» не нарушает кровоснабжение. Часто внутренняя фиксация требует более агрессивного хирургического доступа в месте перелома и, как следствие, большего нарушения кровоснабжения. Мы считаем, что внутреннюю фиксацию (ИМШ и проволоку) нужно использовать лишь для усиления ВФС.
ВФС нельзя использовать для усиления внутренней фиксации. Используемая конфигурация конструкции ВФС зависит от ряда описанных выше факторов, связанных с пациентом (механических, биологических, клинических). Используйте модификации фиксаторов типа 1а или 1б, т.к. конфигурации фиксаторов других типов нельзя устанавливать ни на плечевой, ни на бедренной костях.

Для пациентов с ограниченными повреждениями кости и мягких тканей используйте фиксаторы типа 1, соединенные с ИМШ (рис. 3), как с центрирующим ориентиром для облегчения применения устройства ВФС: его можно ввести в нисходящем направлении, если концы перелома выровнены. В обратном случае — проведите ИМШ в восходящем направлении, поскольку будет необходимо побеспокоить место перелома для соединения краев перелома.

ИМШ обеспечивает умеренную стабилизацию сгибающих сил во всех направлениях, за исключением силы сдвига косого перелома, силы скручивания всех переломов и осевые сжимающие силы косого и оскольчатого переломов. При соединении ВФС с ИМШ типы переломов, которые можно стабилизировать, включают:
— поперечный;
— короткий косой;
— спиральный;
— простой (1 или 2 больших фрагмента) осколочный.

При использовании простой модели важно восстановить кость. Минимально оскольчатый и спиральный переломы можно реконструировать анатомическим путем с помощью проведенной чресфрагментарно-серкляжной проволоки перед применением ВФС и ИМШ.

Короткие косые и поперечные переломы не крепят серкляжной проволокой. Эти переломы идеальны для ИМШ, прикрепленного к конструкции ВФС.

Из-за присущей нестабильности коротких косых переломов, умеренно раздробленных переломов и переломов с более серьезной травмой мягких тканей необходимо использовать модифицированнную конфигурацию с 2 конструкциями типа 1б, прикрепленную к ИМШ (рис. 5). Подход к лечению этих переломов включает минимизацию разрыва мягких тканей и помехи притока крови на месте перелома. Короткие косые переломы имеют более высокие осевые и поперечные силы, нежели спиральные переломы, поэтому фиксацию осуществляют совместно с серкляжом, ИМШ и ВФС.


Рис 5. Косой перелом правого бедра, стабилизированный с помощью модифицированного фиксатора типа 1б, соединенного с ИМШ (кранио-каудальный вид). Второй штифт сверху вводится под углом 60° с штифтами, установленными латерально.

Случается, что реконструкция умеренно оскольчатых переломов невозможна, и из-за недостатка распределения нагрузки конструкция должна обеспечить дополнительную стабильность. Установка второго стержня и штанги под углом 60-90° по отношению к плоскости латеральной штанги добавляет дополнительное сопротивление разрушающим силам — осевому сжатию и выгибанию. Однако такая установка фиксационных стержней при некоторых видах переломов может быть невозможна. Фиксационные стержни в бипланарных конфигурациях не должны проникать в двуглавую и четырехглавую мышцу и сухожилия дистальной половины плечевой или бедренной костей. Стержни, установленные в этих областях, повысят болевые ощущения пациента и приведут к негибкости плеча или коленной чашечки. Наиболее сложные плечевые и бедренные переломы могут потребовать фиксации перелома с помощью модифицированной конфигурации с 3 фиксаторами типа 16, прикрепленной к ИМШ (рис. 4). Обеспечение достаточной стабильности без нарушения кровоснабжения тканей на месте перелома — решающий фактор для успешной фиксации. Во многих случаях фрагменты перелома остаются полностью нетронутыми. Ведите ИМШ в прямом или обратном направлении в отверстие, но не дотрагивайтесь до «формы» перелома. Применяя односторонний одноплановый фиксатор, стержень проводят через мыщелок насквозь, выводя на медиальную сторону конечности (его можно соединить с проксимальным стержнем, расположенным под углом 60-90° по отношению к латерально расположенным штифтам (рис. 4)).

В сильно контаминированных переломах внимательно рассмотрите преимущества и противопоказания использования ИМШ, т.к. при распространении микроорганизмов и причинении вреда интрамедуллярному кровоснабжению использование штифта может привести к остеомиелиту.

Конфигурацию с тремя конструкциями можно использовать без ИМШ (рис. 6), но это также может ослабить фиксацию перелома и увеличить болезненные ощущения пациента. В этих случаях обязательно использовать четыре стержня в проксимальном сегменте плечевой или бедренной кости, два из которых должны быть под углом 60-90° по отношению к латерально расположенным стержням. Благодаря плотности ткани плечевой кости в дистальной части три стержня будут оптимальны. В дистальном сегменте бедренного перелома по возможности используйте четыре штифта. При оскольчатых переломах бедра или плеча распределения нагрузки не происходит. При этих переломах используйте, по крайней мере, шесть штифтов.

Во всех изложенных методах сбоку используется металлическая штанговая система. Но вместо зажимов и штанг можно использовать акриловые боковые штанги. Акриловые системы боковой штанги обеспечивают более гибкую систему соединения штифтов (штанги могут быть изготовлены из метилметакрилата). В продаже есть и готовые акриловые наборы.

Гибкость таких конструкций фиксаторов вместе с биологической стратегией введения стержней делает ВФС оптимальным методом фиксации перелома плеча или бедра. Для успеха ВФС требуется качественное послеоперационное лечение, особенно в случаях с патологией плечевой и бедренной костей.

Послеоперационные размышления
После формирования конструкций ВФС затяните все зажимы стержней хотя бы на толщину 1 пальца от поверхности кожи — это обеспечивает оптимальную стабильность конструкции, при появлении послеоперационного отека не происходит внедрения зажима в кожу.

Непосредственно после применения конструкций ВФС поверхность контакта кожи со штифтом необходимо обработать антисептическими препаратами. Сухую стерильную марлевую салфетку можно разрезать в середине, обернуть вокруг стержня. Дополнительные салфетки можно расправить и поместить между кожей и боковой штангой. Не обматывайте салфетки вокруг проходящих насквозь стержней во избежание перетягивания тканей на поверхности контакта кожи и стержня и возникновения спице-кожных осложнений! Салфетки поглощают любые выделения из ран на поверхности контакта, уменьшая воспаление и снижая движение мягких тканей на штанге. Пониженное движение мягких тканей, особенно при использовании трансфиксационных (сквозных) стержней с резьбой, помогает предотвратить осложнения. Перевяжите открытую часть конструкции эластичной повязкой.


Рис. 6. Оскольчатый перелом правого бедра, стабилизированный с помощью конфигурации из трех фиксаторов без ИМШ (для повышения стабильности каждого сегмента перелома использовали дополнительные стержни: по четыре в обеих частях перелома).

Через 3-5 дней после применения повязку необходимо сменить. В это время должна появиться грануляционная ткань. Если грануляционной ткани нет, стерильно смените повязку, в обратном случае — можно применять нестерильную повязку и менять ее только при необходимости.

Многих владельцев важно обучить смене повязки. Владелец должен наблюдать за чрезмерным истечением из спице-кожных ранок, любым загрязнением или запахом, исходящим от повязки, «неиспользованием» конечности или повреждением повязки животным (тогда удалите повязку и изучите причину проблемы). Области контакта кожи и стержня должны быть обработаны перекисью водорода или водой после образования грануляционной ткани. С прилегающих к стержню областей необходимо удалить корки так, чтобы жидкость продолжала просачиваться из спице-кожных отверстий. Мы полагаем, что это поможет предотвратить заражение и преждевременное ослабление стержня. Для предотвращения преждевременной утраты фиксации перелома проверьте: насколько тугие зажимы стержней.

Через 4-6 недель после хирургического лечения сделайте контрольную рентгенографию. Снимайте конструкцию ВФС по ступеням для контроля распределения нагрузки кости на месте перелома. Этот метод дестабилизации ВФС позволяет коллагену переориентироваться по линиям нормальной нагрузки, увеличивая таким образом силу мозоли путем последовательного удаления фиксации. Постепенное удаление конструкции ВФС основано на степени восстановления перелома, определенного с помощью рентгенографии и пальпации места перелома. Если не существует рентгенографического подтверждения временной мозоли, ослабьте все зажимы, исследуйте место перелома, пробуйте «подвигать» фрагменты. Если место перелома при прощупывании «сцеплено», начинайте постепенное удаление фиксации. Если «сцепления» не наблюдается, не начинайте разборку.

В ходе ступенчатой разборки конструкции сначала удалите части ВФС, причиняющие болезненные ощущения. В идеале: удалите трансфиксационные (сквозные) стержни до удаления ИМШ. Если ИМШ в установленной конфигурации причиняет болезненные ощущения (например, инфицированное спице-кожное отверстие), сначала удалите его.

Mark A. ANDERSON, DVM, Dennis N. ARON. DVM.
Department of small animal Medicine College of veterinary medicine, The University of Georgia Athens

Просмотров: 3415

Смотрите также:

Классификация переломов длинных трубчатых костей

Все переломы по этиологии принято делить на два основных вида: переломы травматические, возникающие под действием внешнего насилия, и патологические, которые наступают вследствие патологического состояния костной ткани.


Общие принципы операций при переломе бедра у собак

Реконструктивно-восстановительные операции на опорно-двигательном аппарате сопряжены со значительными трудностями и требуют от хирурга особого подхода.

стерилизация кошки недорого

Меню

Собаки

Кошки

Птицы

Занимательно

Ветеринария

Справочник