Кардиопатии у животных. Лекарственные препараты при кардиопатиях

Прежде чем утверждать, что выбранная терапия верна, необходимо убедиться в правильности постановки диагноза, полностью отражающего течение основной болезни. Проведение терапии до подтверждения клинической картины сердечной недостаточности, или улучшения состояния животного после проведения назначенной терапии неэффективно.

Перед назначением препаратов необходимо определить направления лечения. Они могут быть следующими:
а) лечение основной болезни;
б) предотвращение прогрессирования болезни и
увеличение продолжительности жизни пациента;
в) улучшение качества жизни пациента;
г) облегчение клинических признаков.

По моему мнению, сердечная недостаточность представляет собой проблему нарушения распределения жидкости. У пациентов с сердечной недостаточностью обычно отмечают повышение объема циркулирующей жидкости с аномальным объемом крови в артериальной части кровообращения и увеличением объема крови в венозной части кровообращения. Терапия при сердечной недостаточности, в основном, направлена на снижение объема либо давления крови в венозной части кровообращения (снижение конечно-диастолического давления); стимулирование перераспределения крови из венозного в артериальный отдел (снижение постнагрузки) или, каким-либо образом, на стимулирование работы самого сердца.

Существуют различные и, обычно, сопутствующие друг другу, проблемы при лечении пациентов с сердечной недостаточностью, такие как:
а) повышение конечно-диастолического давления;
б) повышение постнагрузки;
в) нарушения фазы систолы;
г) нарушения фазы диастолы;
д) аномалии ЧСС и сердечного ритма;
е) аномальная или патологическая стимуляция нейро-гормональной системы.

Терапия должна быть направлена на распознавание и, по возможности, устранение этиологической причины. Эти проблемы могут варьироваться у пациентов с различными кардиопатиями. Таким образом, терапия должна быть нацелена на лечение конкретной проблемы у пациента, не следует применять лечение общего характера.

На основе вышесказанного, подходы к терапии должны быть направлены на:
а) снижение конечно-диастолического давления;
б) снижение постнагрузки;
в) нормализацию фазы систолы;
г) нормализацию фазы диастолы;
д) нормализацию ЧСС и сердечного ритма;
е) устранение излишней гормональной стимуляции.

В некоторых случаях клиническая картина застойной сердечной недостаточности может быть обусловлена первичным заболеванием, которое возможно устранить. Например, левосторонняя застойная сердечная недостаточность (ЛЗСН) связана с ductus arteriosus пациента, правосторонняя застойная сердечная недостаточность связана с выпотом в полость перикарда, гипертрофия миокарда связана с гипертиреозом. В таких случаях возможно воздействие на основное заболевание и, т. о., клинические признаки могут быть устранены. В большинстве случаев воздействие на первопричину невозможно и приходится бороться с последствиями, например, ЛЗСН, возникающей вследствие митральной недостаточности или дилатационной кардиомиопатией.

Еще один полезный подход в лечении сердечной недостаточности заключается в принятии во внимание таких симптомов пациента, как аномальное охлаждение или «озноб», либо симптомов повышенного потоотделения. Пациент с сердечной недостаточностью, получающий правильное лечение, способен поддерживать нормальную температуру тела, то есть повышенного потоотделения не возникает и, таким образом, отсутствует клиническая картина застойной сердечной недостаточности. Поэтому терапия может быть направлена на помощь пациентам с повышенным потоотделением, пациентам с пониженной температурой или пациентам с повышенным потоотделением и пониженной температурой. Снижение конечно-диастолического давления Физиологически конечно-диастолическое давление эквивалентно конечному давлению на стенки желудочков в конце диастолы. Данная информация может казаться не очень полезной для каждодневной терапии, но следует знать, что это явление в значительной степени обусловлено предсердным и венозным давлением, из которых складывается сила, с которой кровь возвращается к сердцу. У пациентов повышение конечно-диастолического давления проявляется одновременно с повышением предсердного и венозного давления. В результате наблюдают клиническую картину застоя.

Таким образом, пациент с застойными явлениями страдает от повышенного конечно-диастолического давления, которое необходимо снизить.


А. Снижение конечно-диастолического давления
может быть достигнуто двумя путями:
1) снижение объема циркулирующей жидкости;
2) расширение вен (основных сосудов для хранения крови) с помощью венодилататора достигается снижение давления в сосудистом русле и уменьшается венозный возврат.

Объем циркулирующей жидкости можно уменьшить с помощью диуретиков. Они подразделяются на несколько классов:
• углеводородные ингибиторы ангидразы — слабые диуретики, не применяющиеся в кардиологии;
• петлевые диуретики — фуросемид, краеугольный камень терапии;
• тиазиды;
• диуретики, поддерживающие уровень К+;
• осмотические диуретики — не применяются в кардиологии из-за повышения объема жидкости до диуреза.

Петлевые диуретики
Фуросемид (иначе — этакриновая кислота, торасемид и буметанид) 1 — 4 мг/кг 2 — 3 раза в день. Лицензирован для лечения мелких животных. Наиболее широко распространен в кардиотерапии.

Тиазиды
Менее эффективны для повышения фракционной экскреции натрия по сравнению с петлевыми диуретиками, но могут использоваться для терапии кардиологических пациентов. Широко используются в медицине человека для лечения гипертензии. Действуют в другой части почечного канальца, чем петлевые диуретики, так что эти препараты могут назначаться совместно для достижения потенциирующего эффекта при диурезе. При совместном использовании тиазидов и петлевых диуретиков необходимо соблюдать осторожность.
Гидрохлортиазид — 2 — 4 мг/кг (достаточно редко встречается).
Бендрофлюметазид — данные о безопасности и эффективности применения получены из результатов экспериментальных тестов на собаках, но дозировка еще до конца не определена.

Диуретики, поддерживающие уровень К+
Приостанавливают действие альдостерона. У животных с сердечной недостаточностью активность альдостерона обычно повышается. Могут эффективно применяться вместе с петлевыми диуретиками. В сравнении с другими диуретиками значительно лучше снижают потерю К+.
Спиронолактон — 1 — 2 мг/кг в день.
Назначается при неподдающейся лечению застойной сердечной недостаточности, при наличии асцита или гипокалиемии.

Из вышесказанного очевидно преимущество спиронолактона над диуретиками. Возможно, что его применение оказывает прямое влияние на сопротивляемость сердца разрушительному действию альдостерона.

Осложнения при использовании диуретиков
1) Чрезмерный диурез.
Гиповолиемия обуславливает недостаточную перфузию. Это может привести к дисфункции почек, особенно к преренальной азотемии. Если животное страдает от повышенного конечно-диастолического давления (например, вследствие недостаточного расслабления желудочков или стеноза АВ-клапана), то снижение конечно-диастолического давления может привести к полному падению минутного сердечного выброса и коллапсу.

2) Нарушение баланса электролитов.
Наиболее распространенным нарушением является гипокалиемия.
Происходит стимуляция RAAS вследствие истощения объема. Альдостерон провоцирует снижение уровня натрия и потерю калия.

Дигитоксин.
Менее широко используемый препарат. Может иметь менее предсказуемую фармакокинетику. Нейтрализуется в печени в большей степени, чем выводится почками и, благодаря этому, дигитоксин показан пациентам с почечной недостаточностью. При лечении пациента с дисфункцией почек можно применять пониженные дозы дигоксина при регулярном мониторинге его концентрации в сыворотке крови.

Катехоламины
1. Допамин.
2. Добутамин.
Допускается только при проведении инфузионной терапии, из-за короткого периода полураспада.

Повышает MV02 и, таким образом, обладает аритмогенным эффектом. Используется как средство для улучшения состояния пациента в случае острой застойной сердечной недостаточности.

Безопасность применения препарата обуславливается следующими условиями: мониторингом ЭКГ и строгим контролем объема вводимого препарата (например, с помощью устройства инфузного, иначе капельницы).

Ингибиторы фосфодиестерезы
Амринон и милринон — используются в США и упоминаются в литературе. Препараты для внутривенного и орального введения. В медицине человека не применяются из-за моральных принципов, ввиду высокого процента летальных исходов.

Ксантины — кофеин, теофиллин, аминофиллин, этамифиллин, пропентофиллин.
Являются слабыми позитивными инотропами, также действуют как ингибиторы фосфодиестерезы. Положительно зарекомендовали себя как бронходилаторы.

Г. Улучшение диастолической функции
Вмешательства, препятствующие тахикардии, удлиняют период диастолы и улучшают диастолическую функцию. Некоторые препараты, снижающие концентрацию межклеточного кальция, могут действительно улучшать расслабление и снижать диастолическое напряжение стенок, например «Блокаторы кальциевых каналов». В общем смысле диастолическая дисфункция является следствием гипертрофии миокарда и фиброза. Терапия, при которой контролируется уровень гипертрофии и фиброза, может привести к снижению степени диастолической дисфункции.

Для достижения этой цели при лечении пациентов с сердечной недостаточностью (как в медицине человека, так и в ветеринарной медицине) применяются АСЕ-ингибиторы.

Если диастолическая дисфункция возникает вследствие патологий, подлежащих хирургической коррекции, применяют такие методы, как пункция околосердечной сумки или перпкардэктомия.

Д. Контроль ЧСС и сердечного ритма
См. раздел, посвященный лечению аритмии.

Е. Нейрогормональная модуляция
Общей задачей как для медицины человека, так и для ветеринарной медицины является предотвращение разрушительного влияния компенсаторных механизмов, возникающих в результате сердечной недостаточности. Примером тому служит применение АСЕ-ингибиторов и спиронолактона. Другой пример: назначение бета-блокаторов при недостаточности миокарда. Теоретически они сокращают количество MV02 и поддерживают функционирование миокарда. Существуют данные об успешном, но рискованном применении в медицине человека негативных инотропов для терапии кардиопатий.

Литература:
1. Bonagura, J. D., Lehmkuhl, L. В. and Autran de Morais H. (2000), Fluid and diuretic therapy in Heart Failure. Fluid therapy in Small Animal Practice 2nd Edn. S. P. DiBartola. W.B. Saunders, Philadelphia, pp 387 - 409.
2. Boswood, A. (1996), Rationale for the use of drugs in the treatment of cardiovascular disease, Diuretics. In Practice 18, pp. 469 — 476.
3. Boswood, A. (1998), Rationale for the use of drugs in the treatment of cardiovascular disease, Vasodilators. In Practice 20, pp. 55 — 63.
4. Boswood, A. (1999), Rationale for the use of drugs in the treatment of cardiovascular disease, Positive Inotropes. In Practice 21 pp. 253 — 261
5. Ferguson, D. W. (1992), Digitalis and
Neurohormonal Abnormalities in Heart Failure and
Implications for Therapy. The American Journal of
Cardiology 69, 24-33.
6. Rush, J. E. (1992), Emergency Therapy and
Monitoring of Heart Failure. Current Veterinary
Therapy XI R. W. Kirk. W.B. Saunders,
Philadelphia, pp 713 - 721.


Адриан Босвуд
Royal Veterinary College

Просмотров: 5066

Смотрите также:

Ветмедин в лечении сердечной недостаточности у собак
Ветмедин в лечении сердечной недостаточности у собак

В статье рассматриваются некоторые аспекты лечения собак с сердечной недостаточностью, связанной с коронарными болезнями сердца и дилатационной кардиомиопатией ДКМП с помощью препарата "Ветмедин". Описывается механизм действия препарата, способы применения у собак, дозировки и схема лечения.


Лечение хронической сердечной недостаточности у собак и кошек

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, возникающий при наличии систолической и/или диастолической дисфункции, сопровождающийся длительной гиперактивацией нейрогормональных систем и клинически проявляющийся одышкой, слабостью, тахикардией, усилением сердечных тонов, ограничением физической активности и патологической задержкой жидкости в организме.

Меню

Собаки

Кошки

Птицы

Занимательно

Ветеринария

Справочник