Ишемическая нейромиопатия (тромбоэмболия) у кошек

Патогенез и классификация
Р. Вирхов в 1856 г. впервые ввел понятие «эмболия» и теоретически обосновал эмболическую непроходимость артерий. Вирховская триада тромбообразования (замедление тока крови, изменение или повреждения внутренней оболочки сосуда и повышение свертываемости крови) до сих пор сохраняет патогенетическое значение.
По данным М.Д. Князева и О.С. Белорусова (1997), выделяют три степени острого нарушения кровообращения:
— компенсацию;
— субкомпенсацию;
— декомпенсацию.
А.А. Шалимов и Н.Д. Дрюк (1979) выделяют четыре степени ишемии тканей — легкую, среднюю, тяжелую и гангрену (1).
Для определения причин тромбообразования следует рассмотреть основные особенности гемокоагуляции в венозном русле. Наибольшее значение в образовании тромбов в венах имеют плазменные факторы свертывания крови. Отличительной особенностью артериального тромба является его тромбонитарное происхождение («белый»), венозного — фибринозное («красный»).

Известно 13 плазменных факторов гемокоагуляции (по внешней и внутренней системам активации). Активация каскада реакций свертывания крови может быть вызвана повреждением эндотелиальных клеток с выделением из последних тканевого тромбопластина. Механическое повреждение и контакт крови с субэндотелиальным слоем сосуда активируют фактор Хагемана. Повреждение и гибель клеток, сопровождающиеся выходом лизосомальных протеаз, также повышает риск тромбообразования, поскольку указанные энзимы имеют ферментативную активность, сходную с фактором Прауэра-Стюарта и тромбином.

Таким образом, причиной повышения свертываемости крови является любое повреждение стенки сосуда, проникновение в кровь протеолитических ферментов (в т. ч. пищеварительных). Кроме того, повышение свертываемости наблюдают при повреждении антикоагулянтной системы. Состояние последней контролируется эндотелиоцитами (гепаринами) и печенью (витамин-К-зависимые белками — антитромбином III, антипротеинами С и S, антитрипсином и т.д.). Таким образом, причин, приводящих к тромбообразованию, предостаточно:
— септические состояния и
генерализованные инфекции;
— все виды шока;
— все терминальные состояния;
— острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз;
— хирургические вмешательства;
— акушерская патология;
— травматическая болезнь;
— аллергии;
— опухолевые заболевания (в т.ч. гигантские и множественные ангиомы);
— обильные кровотечения;
— отравления гемолизирующими ядами;
— обильная и частая гемотрансфузия;
— ятрогенная гиперкоагуляция (неадекватное применение препаратов, повышающих свертываемость крови);
— ишемия эндотелиоцитов в результате ремоделирования стенки сосуда при хронической сердечно-сосудистой недостаточности и др.

При возникновении тромбоэмболии имеют место два патологических процесса — механическая обструкция сосудистого русла и гуморальные нарушения, возникающие в результате выброса биологически активных субстанций — тромбоксанов, серотонина, гистамина, калликреина и т.д. Расстройство кровообращения в участке, расположенном ниже окклюзии, приводит к острой гипоксии и ишемии, что вызывает дополнительный выброс БАВ из ишемизированных тканей. Все это приводит к развитию порочного круга в нарушениях свертывающей и противосвертывающей систем, глубоким ишемическим повреждениям, нарушениям микроциркуляции, шоку, коме и гибели.

Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать тромбоэмболию по объему пораженных сосудов (массивная и немассивная) и остроте развития (острая, подострая и хроническая рецидивирующая). Патологию расценивают как массивную, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока или гипотонии.

Немассивную тромбоэмболию диагностируют у пациентов с относительно стабильной гемодинамикой без выраженных признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В связи со своей распространенностью и специфичностью развития тромбоэмболии кошек в большинстве стран рассматривают не как синдром, а как самостоятельную нозологическую единицу — ишемическую нейромиопатию кошек. Она часто является следствием кардиомиопатии. Авторы статьи при ангиографии у кошек с тромбоэмболией обычно наблюдают дилатацию левого предсердия и гипертрофические/дилатационные изменения левого желудочка.

При хронической сердечной недостаточности (ХСН) запускается целый ряд механизмов, приводящих к повышению свертываемости крови. Недостаточность кровообращения сопровождается хронической гипоксией тканей, это вызывает постепенное длительное нарастание ишемических процессов и в конечном счете регулярное повышение выхода в кровь продуктов ишемического повреждения клеток (гистамина, серотонина, простагландинов, лизосомальных ферментов и др.), что активизирует свертывающую систему.

Застойные явления в печени также вызывают нарушения регуляции противосвертывающей системы крови.

Активация нейрогуморальных механизмов повышения артериального давления (симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдо-стероновой, вазопрессин-альдостероновой систем и т.д.) и угнетение естественных антигипертензивных механизмов (натрийуретического пептида, эндотелина, закиси азота и др.) являются основой патогенеза ХСН и приводят к ремоделированию сосудистой стенки. Гипертрофия и фиброз гладкомышечной оболочки сосуда нарушают трофику эндотелия. Это приводит к гибели эндотелиоцитов, контакту крови с субэндотелиальным слоем, коллагеном, увеличению свертываемости крови с преимущественной активацией плазменных факторов гемокоагуляции, что при ХСН, кардиомиопатиях и пороках клапанного аппарата обусловливает необходимость регулярного применения антикоагулянтов (аспирина, варфарина, финилина и др.) и системных антигипоксантов (эмицидина, милдроната, рибоксина и т.д.).

Таким образом, основой профилактики тромбоэмболии кошек является своевременная диагностика ХСН и пожизненное назначение непрямых антикоагулянтов с контролем свертываемости крови. На основании данных по скорости гемокоагуляции можно решать вопрос о применении кумариноподобных препаратов (варфарина, финилина и др.) или препаратов, обладающих более мягким антиагрегантным действием (пентоксифиллина, аспирина). Такая тактика позволяет эффективно профилактировать тромбоэмболию, вызванную только ХСН, которая является причиной 85% случаев тромбоэмболии у кошек. Теперь становится ясным, почему при тромбоэмболии велик риск рецидивирования.

Каждый новый эпизод, как правило, протекает тяжелее предыдущего.

Клиническая картина и прогноз
При остром течении наблюдают высокую летальность.

В клинической практике встречают эмболизацию различных артерий обоих кругов кровообращения. Опыт авторов свидетельствует о том, что чаще всего у кошек встречается тромбоэмболия брюшной аорты: тромб локализуется преимущественно в области бифуркации аорты. Наряду с этим часто встречается обтурация (закупорка) почечных артерий с обнаружением тромбов в начальной части брюшной аорты — в области отхождения чревных и почечных артерий. Случаи закупорки легочной артерии у кошек встречаются значительно реже.

Патологии тромбоэмболии присуща внезапность: выраженное угнетение и комплекс неврологических расстройств развиваются очень быстро. При наблюдении складывается впечатление, что пациенты чувствуют боль, но ее локализацию определить не удается.

Уже через 3 минуты после нарушения кровообращения в нервной ткани развиваются признаки ишемии, особенно подвержено некрозу серое вещество спинного мозга. Косвенно по степени неврологических расстройств можно судить о тяжести тромбоэмболии. Во всех случаях заболевания авторы наблюдали:
— ослабление или отсутствие рефлексов, болевой чувствительности;
— моно-, пара- и тетрапарез;
— синдром Броун-Секара у собак (характерен для ТЭ одной сулькальной (бороздчатой) артерии).

Изменений, характерных для компрессионных поражений спинного мозга, при проведении миелографии выявлено не было. Во всех случаях нарастание неврологических симптомов длилось несколько часов. В случаях, когда неврологические расстройства достигали IV-V степени, полной регрессии симптомов не было. Кроме того, имеются 2 наблюдения тромбоэмболии у кошек, когда при проводимой ангиографии диаметр бедренных артерий различался в два раза. Регресс неврологических симптомов наступал быстрее на той конечности, где диаметр сосуда был больше.

Для определения прогноза и целесообразности лечения авторы статьи распределяли животных по группам на основании клинических и неврологических симптомов, тяжесть которых коррелировала с данными ангиографии.

При проводимом лечении в I группе выживаемость составила 100% при полном восстановлении функции конечностей. Часто наблюдали самовыздоровление. При отсутствии лечения у большинства таких пациентов встречаются рецидивы.

Во II группе выживаемость составила 80%; функции конечностей восстановились не полностью.

В III группе летальность составила 100%; терапевтическое лечение было неэффективным; вероятно, таким животным было необходимо проводить срочное хирургическое лечение.

Диагностика
1. Клиническая картина (парезы, параличи, боль, понижение температуры в пораженных конечностях);
2. Ангиография;
3. Миелография (исключение компрессионных повреждений спинного мозга);
4. Полное кардиологическое обследование (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ, доплерография сосудов);
5. Определение времени свертывания нестабилизированной крови.

Методом Ли и Уайта определяют скорость образования сгустка в венозной крови при 37°С с поправкой на то, что перемешивание крови в пробирке искусственно ускоряет процесс коагуляции. Чаще всего используют двухпробирочный вариант теста. Две чистые сухие пробирки устанавливают на водяной бане. Производят венепункцию и собирают кровь в первую пробирку. При ее появлении из иглы включают секундомер. В первую пробирку набирают 1 мл крови, отмечая время начала поступления, затем подставляют вторую. Обе пробирки с равным количеством крови сразу устанавливают в водяную баню. После этого через каждые 30 секунд наклоняют первую пробирку на 60-70° до факта свертывания и остановки перемещения крови (фиксируют секундомером). Также поступают со второй пробиркой,которую оставляли неподвижной. После свертывания крови в ней выключают секундомер. Интервал от момента запуска секундомера до свертывания крови во второй пробирке характеризует общее время спонтанного свертывания венозной крови при контакте со стеклом. Это простейший общий коагуляционный тест, выявляющий наиболее грубые нарушения в системе свертывания крови.

Микрометод менее точен, с его помощью определяют время свертывания венозной крови при 37°С. Сухой иглой без шприца из вены берут кровь в две сухие стеклянные пробирки по 0,1 мл. Первые капли крови выпускают на ватный тампон. Секундомер включают сразу же при поступлении первой порции крови в пробирку. Пробирки с кровью ставят на водяную баню.

Через 2 минуты после включения секундомера, а затем через каждые 30 секунд пробирки наклоняют на 50-60°, кровь растекается по стенке, пока не свернется — в этот момент выключают секундомер. Время свертывания выражают в минутах по среднему из двух определений. Нормальное время свертывания 5-10 минут.

Определение протромбинового времени — времени свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы при добавлении тромбопластина. Активность последнего тестируют на нормальной плазме. Венозную кровь смешивают с раствором цитрата или оксалата натрия (9:1), центрифугируют в течение 5-7 минут при 1500 об./мин. Плазму в объеме 0,1 мл переносят в другую небольшую пробирку и ставят на водяную баню. Готовят смесь из равных объемов раствора хлорида кальция и суспензии тромбопластина, пробирку со смесью ставят на водяную баню. Через 2 минуты 0,2 мл тромбопластинкальциевой смеси вводят в пробирку с 0,1 мл исследуемой плазмы, включают секундомер, смешивают содержимое и определяют время свертывания. Параллельно исследуют нормальную эталонную плазму. Нормальное протромбиновое время составляет 8,7-10,5 секунд.

Это самые доступные и наименее трудоемкие методы лабораторной диагностики.

6. Изменение количества тромбоцитов не является каким-либо специфическим диагностическим признаком и зависит от стадии заболевания. Нормальное количество тромбоцитов у кошек - (160-660) х109/л.

Лечение
1. Отменяют препараты, вызывающие снижение центрального венозного давления за счет венозной вазодилатации, и диуретики (кроме жизненных показаний).
Обеспечивают адекватный приток крови к правым отделам сердца посредством инфузии растворов с высокой молекулярной массой (полиглюкинов, реополи-глюкинов и др.), способствующих улучшению реологических свойств крови. Инфузионная терапия с использованием растворов на основе декстранов благодаря их высокому онкотическому давлению способствует удержанию жидкой части крови в сосудистом русле. Уменьшение гематокрита и вязкости крови улучшает ее текучесть и способствует эффективному прохождению через измененное сосудистое русло малого круга.
3. Предотвращают дальнейшее ишемическое повреждение живых клеток (назначают преднизолон, антиоксиданты в больших дозах);
4. Проводят тромболитическую терапию в течение 1-3 дней. Она показана с целью максимально быстрого восстановления кровотока через окклюзированные сосуды, уменьшения давления в сосудах. Препараты активируют неактивный комплекс плазминогена в активный плазмин (естественный фибринолитик).
В настоящее время в клинической практике при лечении тромбоэмболии используют группу тромболитиков (стрептокиназу, урокиназу), не обладающих сродством к фибрину и создающих системный фибринолиз, и группу тромболитиков (тканевый активатор плазминогена, альтеп-лазу, проурокиназу), обладающих сродством к фибрину тромба, действующих только на тромбе за счет наличия Sh-радикала, аффинного к фибрину.

Дозировка используемых препаратов:
— стрептокиназа — внутривенно болюсом 15000-25000 ЕД в 20-40 мл 5% глюкозы, в течение 30 минут, затем постоянная инфузия из расчета 5000-10000 ЕД/ч;
— урокиназа — болюсом 10000 ЕД в течение 5 минут, затем около 1000 ЕД/кг/ч в течение 12-24 часов;
— ТАП/альтеплаза — болюсом 1-2 мг в течение 5 минут, затем 0,15 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,1 мг/кг в течение 60 минут.

После окончания тромболитической терапии проводят гепаринотерапию в течение 7 дней.

5. Назначают прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) на 7 дней; за 2 суток их до отмены назначают непрямые антикоагулянты (варфарин. фини-лин, аспирин и др.) минимум на 3 месяца, а лучше пожизненно (авторы имеют опыт такого назначения варфарина).

При отсутствии тромболитиков лечение тромбоэмболии следует начинать с внутривенного введения гепарина. Необходимо помнить о возможности развития гепарининдуцированнои тромбоцитопении, сопровождающейся рецидивом венозных тромбозов, поэтому необходимо контролировать уровень тромбоцитов в крови. С учетом побочных эффектов гепарина в последние годы при лечении тромбоэмболии используют низкомолекулярные гепарины — надропарин, дальтепарин, эноксапарин, клексан.

При проведении длительной антикбагулянтной терапии необходимо контролировать свертываемость крови. При формировании режимов и дозировки таких препаратов, как варфарин, аспирин, фенилин, для оценки свертывания крови наиболее удобен метод Ли и Уайта, но надежнее ориентироваться по протромбиновому времени. В дальнейшем, если владельцам сложно привозить животное в клинику ежемесячно, их можно обучить проведению экспресс-оценки гемокоагуляции. У животного берут 3 капли крови на чистое предметное стекло, которое для поддержания температуры кладут на ладонь или запястье, а покачиванием проверяют текучесть крови. При таких условиях кровь должна сворачиваться за 5-9 минут, а на фоне применения антикоагулянтов — за 7-9 минут. Если показатель снижается, то необходимо увеличивать дозу препарата, и наоборот.

Авторы статьи также применяли антигипоксанты (милдронат, неотон), препараты, улучшающие периферическое кровообращение (пентоксифиллин), и противошоковую терапию.
Есть данные об уменьшении частоты возникновения тромбоэмболии при применении ацетилсалициловой кислоты. При ее осторожном использовании в комбинации с гидроксидом магния (карлиомагнил) устранялось раздражающее действие кислоты на слизистую оболочку желудка даже при длительном приеме.

Хирургическое лечение
Многие хирурги считают, что предельным срок для проведения операции — 12 часов после возникновения эмболии. R. Fonteine приводит следующие данные: в сроки до 10 часов с момента закупорки артерии кровоток удалось восстановить у 66% больных, ампутации были осуществлены у 25,5% больных. В сроки от 10 до 24 часов кровоток был восстановлен у 43% больных, ампутация осуществлена у 19% больных. После 24 часов кровоток восстановлен у 31 % больных, ампутация осуществлена у 31% больных. Летальность у больных с периодом нарушения кровообращения более 1 суток достигала 38%.

Высокая летальность при тромбоэмболии связана с синдромом «включения» (реперфузии): ишемические токсины (продукты ишемического некроза), попадая в кровь, оказывают патогенное воздействие на жизненно важные органы и системы, замыкая при этом ряд порочных кругов эндотоксикоза. К этим веществам относятся: некоторые аутоантигены, свободные радикалы, большое количество простагландинов, лейкотриенов. тромбоксанов, гистамина. серотонина, ионов калия, водорода, продуктов полураспада белков (аммиак, амины и амиды) и т.д. Они проникают в жидкие среды организма в значительных количествах. Из-за нарушений процессов окисления в ишемизированных тканях и блокады окислительно-восстановительных ферментных митохондриальных систем кислород, вновь поступающий в ткани после возобновления кровотока, участвует в образовании токсичных продуктов перекисного окисления. Поэтому для увеличения выживаемости пациентов после операций по удалению тромбов необходимо проводить плазмоферез или хемосорбцию.

Постишемические изменения мышц своеобразны: явления некроза в них развиваются неравномерно, отдельные миофибриллы повреждены, а некоторые сохранены, что не дает возможности иссечь зону некроза.

Хорошие результаты хирургического лечения можно ожидать только у пациентов с недлительным периодом нарушения кровообращения — до 2 часов, в противном случае пациент погибает в течение нескольких суток после операции с явлениями полиорганной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома.

Патологоанатомические признаки
Основной признак при вскрытии — обнаружение тромба. При ишемической нейромиопатии кошек основное расположение тромба — бифуркация аорты. Тромбы меньших размеров можно обнаружить в полостях сердца, в почечных артериях.

При вскрытии брюшной полости бросается в глаза сильная анемия внутренних органов, при этом печень, наоборот, полнокровна. На фоне этих изменений присутствуют и признаки сопутствующих заболеваний.

Сердце имеет все изменения, характерные для соответствующего заболевания сердца (дилатацию полостей и изменения клапанов при пороках, утолщение стенок желудочков при гипертрофической кардиомиопатии кошек, ГКМП). Именно ГКМП авторы статьи считают основной причиной развития тромбоэмболии у кошек.

При проведении гистологических исследований в мышцах тазовых конечностей в отдельных волокнах наблюдалось полное отсутствие ядер, что указывало на развитие диффузного ишемического некроза в поясничном отделе спинного мозга наблюдали очаги глыбчатого распада.

В.В. СОТНИКОВ, B.C. ГЕРКЕ, А.А. АНДРЕЕВ, ветеринарные врачи, г. Санкт-Петербург