Инвагинация кишечника у животных

1. Что такое инвагинация?

Инвагинация возникает в результате сильного сокращения стенки кишечника и вдавливания сегмента кишки в просвет соседнего расслабленного сегмента. Вдавленный сегмент называется инвагинатом, покрывающий сегмент — частью кишки, в которую внедрен инвагинат.

2. Какова причина инвагинации?

Таковая неизвестна. Инвагинацию считают симптомом, а не первичным расстройством. Она обычно связана с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как парвовирусная инфекция, тяжелая глистная инвазия или кишечная непроходимость (например, инородное тело, опухоль).

3. В каком возрасте чаще всего диагностируется инвагинация? Какой сегмент кишки поражается наиболее часто?

Инвагинация, как правило, отмечается у животных в возрасте до 1 года в месте перехода подвздошной кишки в слепую. У более взрослых животных инвагинации связаны преимущественно с инородным телом кишечника или опухолью стенки кишки и могут возникать в любом сегменте кишечника.

4. Перечислите основные клинические симптомы и показатели физикального обследования у животных с инвагинацией.

1. Рвота. Тяжесть ее зависит от локализации инвагинации, степени сужения просвета кишечника и сопутствующей патологии (например, парвовирус, паразиты). В целом, чем ближе обструкция расположена к привратнику и чем больше сужен просвет кишки, тем сильнее рвота.

2. Боль в животе. Инвагинация является странгуляционной формой обструкции. С увеличением степени ущемления кишки и продолжительности обструкции болевой синдром нарастает.

3. Мелена или кровянистый стул. При сильном сдавлении стенки инвагината нарушается защитный барьер слизистой оболочки, происходит кровотечение в просвет кишечника. Инвагинация в верхних отделах кишечника (например, в тощей кишке) может вызвать мелену; инвагинация в нижних отделах кишечника (например, в илео-цекальном) может стать причиной кровянистого стула.

4. Пальпируемое образование в брюшной полости. Инвагинат образует легко прощупываемое образование в брюшной полости — продолговатой формы, подвижное и умеренно болезненное (степень болезненности зависит от степени ущемления кишки). У молодых животных мышцы брюшной стенки относительно слаборазвиты, что позволяет проводить глубокую пальпацию брюшной полости.

5. Какую патологию можно предполагать у животных, у которых характерные клинические симптомы инвагинации то появляются, то исчезают?

Иногда у животных наблюдаются клинические признаки инвагинации, которые подтверждаются данными врачебного осмотра, но они имеют тенденцию то исчезать, то появляться вновь. Такая особенность свойственна "скользящему" инвагинату. Инвагинат периодически расправляется, затем внедряется снова, что сопровождается исчезновением и возобновлением клинической картины инвагинации. "Скользящий" инвагинат обычно возникает у молодых животных с патологией желудочно-кишечного тракта (парвовирус, паразиты).

6. Как подтвердить диагноз инвагинации?

Окончательный диагноз инвагинации ставится на основании клинических симптомов и результатов физикального осмотра в сочетании с данными обзорной и контрастной рентгенографии брюшной полости и ультразвукового исследования. На обзорной рентгенограмме проксимальнее места инвагинации обнаруживаются наполненные жидкостью и газом петли тонкого кишечника, а также тень инвагината. Контрастная рентгенография (с введением бария перорально или с помощью клизмы) выявляет сдавление контраста в участке инвагинации. Ультразвуковое исследование позволяет "увидеть" инвагинированную кишку.

7. Клизмы с барием часто применяются в лечении инвагинации у людей. Эффективны ли они у кошек и собак?

Нет. Клизмы с бариевой взвесью используются в диагностических целях и редко оказывают лечебное воздействие.

8. Как проводят предоперационную подготовку пациентов с инвагинацией?

Предоперационное лечение определяется клинической картиной, данными объективного осмотра и результатами лабораторных исследований.

* Животным с сильной болью в животе, профузной рвотой и кровянистым, слизистым стулом (т. е. с полной кишечной непроходимостью) выполняют интенсивную инфузионную терапию (шоковую дозу), вводят глюкозу, кортикостероиды или флюниксина меглумин, антибиотики. Хирургическое вмешательство осуществляют сразу же после введения жидкости и медикаментозных препаратов и стабилизации гемодинамики.
* Животных с умеренно выраженными симптомами после восполнения объема доставляют в операционную незамедлительно.

9. Как проводят расправление инвагината?

При попытке расправления инвагината фиксируют наружную кишку и выдавливают инвагинат (подобно тому, как выдавливают сосиску из оболочки). Процедуру выполняют очень осторожно, поскольку вытягивание грозит нарушением мезентериального кровоснабжения инвагината.

Расправление инвагината во время операции

10. Если устранить инвагинацию без серозно-мышечных разрывов не представляется возможным, что следует предпринять?

В таком случае выполняют резекцию кишечника с наложением анастомоза. Насильственное выделение спаянного с окружающими тканями ущемленного участка кишки может привести к высвобождению скопившихся эндотоксинов в брюшную полость и системный кровоток. Кроме того, насильственное расправление инвагината чревато перфорацией кишечника с последующим истечением его содержимого в брюшную полость.

11. Если инвагинация успешно расправлена, кишка жизнеспособна, причина инва-гинации не установлена, как нужно закончить операцию?

Выполнить энтеропликацию. Частота рецидива инвагинации довольно высока и составляет 27%. Энтеропликацию проводят путем складчатого сшивания серозно-мышечных слоев двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки (рисунок). Энтеропликация эффективно предотвращает повторное возникновение инвагинации.

Энтеропликация предотвращает повторное возникновение инвагинации

12. Если инвагинация ликвидирована методом расправления, но жизнеспособность кишки сомнительна, что следует сделать?

Основными критериями оценки жизнеспособности тонкого кишечника во время операции являются цвет, перистальтика, пульсация артерий и результаты теста с введением красителя флюоресцеина. Точность оценки жизнеспособности кишки методом внутривенного введения флюоресцеина превышает 95%. Если стенка кишки жизнеспособна, уложите ее на место и закончите операцию как обычно. Если стенка кишки нежизнеспособна, выполните резекцию кишки и наложите анастомоз.

13. Если инвагинация успешно расправлена, но обнаружена опухоль или инородное тело, что нужно предпринять?

Чтобы устранить причину инвагинации, необходимо выполнить энтеротомию (для удаления инородного тела, небольшой опухоли стенки кишечника или взятия биопсии из стенки кишки) или наложить анастомоз (если инородное тело привело к сдавлению или имеется большая муральная опухоль кишечника). Затем проводят энтероплика-цию оставшейся части кишечника для предупреждения рецидива инвагинации.

14. У молодых собак инвагинация чаще всего наблюдается в области илеоцекального соединения. Каковы последствия удаления илеоцекального клапана?

При удалении илеоцекального клапана при резекции кишечника, как правило, развивается синдром мальабсорбции и хронической диареи. Клапан разграничивает бактериальные колонии тонкого и толстого кишечника. В тонком кишечнике бактерий немного, в то время как бактериальная обсемененность толстого кишечника очень высока. При отсутствии клапана бактерии из толстого кишечника проникают в подвздошную кишку. Повышенный рост бактерий в тонком кишечнике приводит к усилению процессов распада желчных кислот и гидроксилирования пищевых жирных кислот, а также образованию бактериальных метаболитов, токсичных для эпителиальных клеток кишечника. Поглотительная способность эпителиальных клеток уменьшается, развивается синдром мальабсорбции. Токсическое воздействие на кишечные ворсинки вызывает воспаление и отек; в просвет кишечника секретируется жидкость, что еще больше нарушает процесс всасывания и обусловливает возникновение хронической диареи. Терапия антибиотиками, вводимыми непосредственно в кишку, подавляет рост бактерий в тонком кишечнике.

15. Какие виды швов применяются для наложения кишечного анастомоза у кошек и собак?

1. Простой непрерывный сопоставляющий шов.
2. Простой узловой сопоставляющий шов.
3. Простой узловой раздавливающий шов.

16. Какие иглы и какой шовный материал рекомендуются для проведения операций на кишечнике?

* Шовный материал: синтетические монофиламентные рассасывающиеся нити, монофиламентные нерассасывающиеся нити и синтетические мультифиламентные рассасывающиеся нити.
* Размер нити для собак: от 3-0 до 4-0; для кошек: от 4-0 до 5-0.
* Иглы: колющие, колюще-режущие или оборотно-режущие.

СПОРНЫЙ ВОПРОС

17. Показана ли энтеропликация животным, у которых причина инвагинации ликвидирована во время операции (например, инородное тело, опухоль)?

За. Частота повторного возникновения инвагинации довольно высока (около 27%), в связи с чем приходится снова прибегать к хирургическому вмешательству, чтобы расправить или резецировать инвагинат. Поэтому для предотвращения рецидива целесообразно выполнить энтеропликацию. Кроме того, энтеропликация не вызывает нежелательных побочных эффектов, таких как диарея, рвота, потеря веса, снижение или отсутствие аппетита.

Против. Первопричина возникновения инвагинации обнаружена и ликвидирована во время операции. Нецелесообразно прибегать к дополнительному хирургическому вмешательству, необходимость которого доказана лишь для 27% пациентов. Кроме того, энтеропликация увеличивает общее время операции и представляет дополнительный риск для жизни животного, находящегося в тяжелом состоянии.