Хирургическое лечение грыжи межпозвонковых дисков в ветеринарии

Основные положения
-Хирургическое лечение грыжи межпозвонковых дисков зависит от типа грыжи (грыжа по типу Хансен-I — «мягкая» грыжа или грыжа по типу Хансен-II — «твердая») и от стадии ее развития.
-Прогноз хирургической операции при межпозвонковой грыже I типа благоприятен, если сохранена глубинная чувствительность. Для грыжи шейного отдела позвоночника прогноз превосходный.
-Проводить операцию на межпозвонковом диске не следует, если это нарушит стабильность позвоночного столба, поэтому из имеющихся возможностей всегда лучше выбрать наименее инвазивный подход.
-Операция должна проводиться в оптимальных условиях. В распоряжении врача должно быть специальное оборудование; для такой операции эффективны микромотор и костные кусачки Керрисона.

Введение
В ветеринарии хирургические вмешательства на межпозвонковых дисках ограничиваются грыжей межпозвонкового диска, которая может располагаться на любом уровне позвоночного столба, и метод хирургического лечения зависит от этого уровня. На уровне шейного отдела позвоночника следует применить метод вентральной корпэктомии, поскольку грыжа чаще всего вентральная. Если грыжа направлена в сторону, то гемиламинэктомия подходит больше. Грыжа пояснично-грудного отдела позвоночника чаще всего вентральная или вентролатеральная, и ее лечение основано на латеральном методе. Если это грыжа по типу Хансен-I (Рисунок 1), то предпочтение отдают форамино-педикулоэктомии, а не гемиламинэктомии. Это еще больше нарушает устойчивость сустава, так как приходится жертвовать суставным отростком. Если это грыжа по типу Хансен-II (Рисунок 2), то предпочтение отдают корпэктомии. Наконец, при грыже пояснично-крестцового отдела позвоночника применяют классический дорсальный подход с применением ламинэктомии, если только это не фораминальная или экстрафораминальная грыжа. В этих двух особых случаях эффективен метод проникновения через подвздошную кость с использованием эндоскопа или без него.



Грыжа межпозвонковых дисков по типу Хансен-I и Хансен-II
Рисунки 1a и 1b. Грыжа межпозвонковых дисков по типу Хансен-I / Хансен-II.
a. Грыжа межпозвонковых дисков по типу Хансен-I, или «мягкая» грыжа, с полным разрывом фиброзного кольца. Ядерное вещество диска вытекает в позвоночный канал и сдавливает спинной мозг. Этот тип грыжи связан с контузией спинного мозга, степень которой зависит от кинетической энергии, с которой происходит экструзия.
b. Грыжа межпозвонковых дисков по типу Хансен-II, или «твердая» грыжа. Имеет место частичный разрыв фиброзного кольца, и вещество ядра выдавливается в просвет позвоночного канала без вытекания вещества диска.
Грыжа межпозвонковых дисков по типу Хансен-II связана с дегенерацией спинного мозга, степень которой зависит от силы и продолжительности сдавливания.

Рисунок 2. Латеральная корпэктомия



Таблица 1.
Оборудование для хирургического вмешательства:
Для доступа к позвоночнику
Кроме набора ретракторов, необходимых для раздвижения мышечной массы (элеватор Гелпи, Госсета, Хаумана и т. д.), для поднятия и отодвигания паравертебральных мышц очень удобен диссектор Фрира.

Для дискэктомии
Небольшие щипцы или прямая либо изогнутая под углом кюретка для извлечения содержимого диска.

Для вскрытия кости и позвоночного канала
Для этого требуется высокоскоростное сверло (до 90 000 оборотов) с системой смачивания, позволяющее работать с меньшим давлением на кость, обеспечивая, таким образом, более высокую точность и эффективность. Дополнительный элемент безопасности — наличие педального привода.

Для резекции внутреннего кортикального слоя
Используют специально приспособленный инструмент — кусачки Керрисона. Изменяя угол наклона ножа, можно удалить костную пластину, не повредив спинной мозг (Рисунок 3).

Для внутриканального извлечения вещества диска
Осуществление данной операции возможно при использовании ряда микро-инструментов,
применяемых в стоматологии или офтальмологии (скалеры, капсулярный пинцет Арруги и т.д.).

Для купирования кровотечения
В некоторых случаях при обильном кровотечении требуется применять биполярную электрокоагуляцию и системы отсасывания, а также кровоостанавливающие компрессы
(Surgicel ND) или воск Хорсли (Рисунок 4).


Рекомендуемое оборудование
Хирургическое лечение грыжи межпозвонковых дисков следует проводить в оптимальных как для хирурга, так и для животного условиях. Это предполагает наличие специального оборудования, облегчающего доступ к каналу позвоночной артерии и позволяющего контролировать кровотечение (Таблица 1).

Критерии выбора методики хирургической операции на диске
Выбор методики лечения грыжи чрезвычайно важен, поскольку от его правильности зависит результат. Среди различных методик вы всегда должны выбирать ту, которая:
— позволяет полностью извлечь грыжу, что является важным условием восстановления функций позвоночника;
- в наименьшей степени повреждает нервную ткань, в то же время позволяя полностью извлечь грыжу, не травмируя нерв дополнительно. В частности, хирургу следует избегать прямого или косвенного контакта с нервной тканью;
- лучше всего сохраняет стабилизирующие структуры позвоночного столба. Их разрушение всегда приводит к появлению болевых ощущений, что в свою очередь замедляет функциональное выздоровление и на раннем и среднем сроках влечет за собой биомеханический дисбаланс позвоночного столба;
- наименее инвазивна. Микрохирургические методы доступа к позвоночному столбу (сохранение мускулатуры) и к веществу диска (ограниченное отверстие в канале) позволяют быстрее достичь функционального выздоровления;
- лучше адаптирована к грыже межпозвонкового диска. Извлечение вещества диска грыжи по типу Хансен-П («твердой грыжи») представляется более сложным и травмирующим по отношению к спинному мозгу, чем грыжи по типу Хансен-I («мягкой грыжи»).


Микромотор и костные кусачки Керрисона
Рисунок 3. Микромотор и костные кусачки Керрисона.
Микромотор и костные кусачки Керрисона - это два основных инструмента, при помощи которых осуществляют атравматическое вскрытие позвоночного канала.


Кровоостанавливающий компресс и воск Хорсли
Рисунки 4а и 4b. Кровоостанавливающий компресс и воск Хорсли: купирование кровотечения имеет при проведении операции на позвоночных дисках имеет большое значение. Компрессы Surgicel весьма эффективны при эпидуральном венозном кровотечении, а воск Хорсли эффективен при кровотечении из губчатого вещества.


Рентгенограмма шейного отдела позвоночника после миелографии
Рисунок 5. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника после миелографии: грыжа межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника по типу Хансен-1 чаще всего развивается в области диска С2-СЗ.


Корпэктомия
Рисунок 6. Корпэктомия

Хирургические вмешательства на диске шейного отдела позвоночника
Лечение грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника по типу Хансен-1
Грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника по типу Хансен-I вызывают относительно сильные боли в шее, но паралич вызывают редко. Наиболее часто отмечается неврологический дефицит в виде парестезии в одной из передних конечностей. Грыжа межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника по типу Хансен-I обычно развивается у животных старше 6 лет. Чаше всего поражается диск, разделяющий второй и третий шейные позвонки (С2-СЗ) (Рисунок 5). Грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника по типу Хансен-I всегда вентральные, либо латерализованы в очень незначительной степени.

Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения или при систематическом возобновлении боли в шейном отделе позвоночника после прекращения терапии. Также основанием для хирургического вмешательства является наличие неврологических признаков (парестезии в передних конечностях) или клинической картины, указывающей на ухудшение состояния.

Прогноз после хирургического вмешательства благоприятный. У всех животных, страдающих шейными болями, наблюдается полное и быстрое восстановление (в течение 48 часов), независимо оттого, наблюдалась ли незначительная недостаточность нерва.

Хирургическое лечение заключается в вентральной корпэктомии грыжи межпозвонкового диска.
1. Животное кладут на спину. Его шею удерживают в вытянутом положении, следя за тем, чтобы она образовала с телом прямую линию. Голову фиксируют на столе пластырем, передние конечности отводят назад и фиксируют.
2. Надрез кожи выполняют по центру межпозвонкового пространства, на котором проводят оперативное вмешательство, и продлевают рострокаудально до размера двух тел позвонков. После отделения грудино-гиоидных мышц, блок трахея — пищевод отодвигают в одну сторону, а нервно-сосудистый пучок (блуждающий нерв и сонная артерия) — в другую. Контролируют положение возвратного гортанного нерва, связанного с трахеей, чтобы не повредить его. Такой доступ позволяет раскрыть длинные мышцы шеи, которые убирают от вентрального бугорка дискового пространства, на котором проводят оперативное вмешательство. Это позволяет раскрыть вентральную поверхность кольца интересующего нас диска. Его локализация определяется каудально по поперечному отростку позвонка С6 и рострально по вентральному туберкулу первого шейного позвонка.
3. Открытие позвоночного канала начинают с надреза лезвием № 11 вентральной стороны кольца. Дискэктомию осуществляют щипцами. Корпэктомию (Рисунок 6) выполняют сверлом, в результате чего в полом межпозвонковом пространстве образуется отверстие. Ширина отверстия не должна превышать трети ширины тела позвонка, а его длина — трети длины тела позвонка и межпозвонкового пространства. В противном случае возникает риск послеоперационной нестабильности позвонка. Кроме того, ось отверстия должна соответствовать уклону диска. Открытие канала проводят при помощи кусачек Керрисона, при этом необходимо точно придерживаться срединной оси, чтобы исключить риск сильного кровотечения из эпидуральных вен. Извлечение вещества грыжи межпозвонкового диска осуществляют посредством резинового крючка.
4. Закрытие осуществляют традиционным способом, плоскость за плоскостью.
5. Послеоперационный уход осуществляют обычным способом. Период восстановления у подвижных животных небольшой (от 12 до 24 часов), однако в течение 3 недель объем движений необходимо ограничить, выгуливая собаку лишь для отправления естественных надобностей. Собаку следует выводить на поводке, а вместо традиционного ошейника надевать шлейку. Если собака не может ходить, необходимо до полного функционального выздоровления продолжать тщательный уход. В целях уменьшения отеков и боли рекомендуется провести краткосрочную кортикотерапию.


Латеральная грыжа шейного межпозвонкового диска.
В редких случаях боковой или срединной грыжи требуется гемиламинэктомия. Доступ к позвоночному столбу дорсальный из медиальной плоскости или дорсалъно-латеральный. Доступ к веществу диска возможен после фасетотомии (Рисунок 7а) соответствующей области.

Грыжа межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника по типу Хансен-II
Грыжа межпозвонкового диска II типа часто поражает шейный отдел позвоночника. Этот тип грыжи диска, как правило, встречается у собак крупных пород, таких как доберман, Лабрадор, бернский зенненхунд, однако мелкие породы, такие как, например, йоркширский терьер, тоже могут быть подвержены этому заболеванию. При наличии симптомов такие грыжи являются причиной дегенеративной миелопатии, клинически идентичной синдрому Вобблера. Чаще всего поражается диск между С6 и С7 (Рисунок 8). Метод хирургического лечения — корпэктомия, проводимая тем же способом, что был описан для грыжи межпозвонкового диска типа I, однако обычно требуется межпозвонковый артродез (Рисунок 9). Прогноз осторожный.

 

Хирургическое лечение поражений дисков грудопоясничного отдела

Лечение грыжи межпозвонковых дисков грудопоясничного отдела позвоночника, тип I
Грыжи типа I являются наиболее распространенным типом среди грыж межпозвонковых дисков грудопоясничного отдела позвоночника. В отличие от грыж шейного отдела позвоночника, вызывающих боли, эти грыжи являются причиной серьезного неврологического расстройства, поскольку влекут за собой весьма серьезное медуллярное повреждение, требующее немедленной декомпрессии.



Рисунок 7. а. Фасетотомия. b. Гемиламинэктомия



Рентгенограмма шейного отдела позвоночника после миелографии при синдроме Вобблера
Рисунок 8. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника после миелографии при синдроме Вобблера. Грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника по типу Хансен-II дисков С6 - С7 и С5 - Сб.


Семьдесят пять процентов грыж возникают между Т11 и L2. Чаще всего (45% случаев) поражаются диски Т12/Т13 и T13/L1 (Рисунок 10). Грыжи типа I могут появляться у животных в возрасте одного года, однако чаще всего заболевание проявляет себя в возрасте от 3 до 5 лет. В наибольшей степени ему подвержены собаки хондродистрофоидных пород (такса, ши-тцу, французский бульдог).

Наличие неврологического расстройства, даже незначительного, свидетельствует о необходимости оперативного вмешательства. Неврологические признаки в большинстве случаев проявляются в виде недостаточности проприоцептивнои чувствительности задних ног у подвижных собак (стадия 2). Требуется оперативное вмешательство, поскольку медуллярное повреждение может в любой момент усугубиться. Стадия 3 (частичная параплегия) и стадия 4 (полная параплегия) после проведения оперативного лечения могут иметь благоприятный прогноз. В случаях, когда происходит потеря чувствительности (стадия 5) (Рисунок 11), прогноз чрезвычайно осторожный; операция фактически противопоказана. Прогноз на 5-й стадии определяют на основании скорости развития симптомов (от нескольких секунд до нескольких часов), степени и объема сдавливания (небольшое или, напротив, значительное сдавливание на нескольких уровнях), предоперационного состояния спинного мозга (миеломаляция, либо отсутствие гематомы), а также длительности промедления с оперативным лечением (от нескольких часов до более чем 48 часов). Статистически, двигательные функции у животных, оперируемых в течение 48 часов, восстанавливаются в 30 — 50% случаев.

Хирургическое лечение заключается в форамино-педикулоэктомии и извлечении вещества диска (Рисунок 7b).
1. Животное укладывают в латеральное или вентральное положение.
2. Разрез кожи проводят по срединной линии спины, затем разрезают пояснично-спинную фасцию вдоль соответствующей области спины, далее периостально мобилизуют паравертебральные мышцы. Удаление сухожилия на суставном отростке облегчает визуализацию латеральной стороны кольца диска. Дискэктомию выполняют лезвием №11.
3. Открытие позвоночного канала проводят с помощью сверла во время проведения форамино-педикулоэктомии на добавочном отростке, подвергаемом резекции, при этом суставной отросток сохраняют (Рисунок 12). Если проделанное в кости отверстие слишком узко для проведения удовлетворительной декомпрессии и полного удаления вещества диска, удаляют суставной отросток. Для удаления вещества диска применяют микро-шпатель и аспирационную канюлю.
4. Закрытие проводят плоскость за плоскостью, накладывая на параспинальные мышцы непрерывный внутрикожный и кожный шов.
После операции для снятия боли лучше всего назначить комбинацию кортикостероидов (преднизон по 0,5 мг/кг в два приема) и морфина (морфина гидрохлорид по 0,3 мг/кг п/к от 2 до 3 раз в день). Необходимо следить за мочеиспусканием, поскольку часто развиваются его задержки. При необходимости можно назначить альфа-1 антагонисты. После недельного перерыва в целях скорейшего восстановления следует продолжить физиотерапию.



Рисунок 9. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника после лечения грыжи межпозвонкового диска С6 - С7 по типу Хансен-II: После дискэктомии и трансплантации межпозвонкового пространства проводят артродез дистракции С6 - С7. В конструкции используется винт и метилметакрилатный цемент. Дистракцию поддерживают межсоматическим имплантом, обеспечивающим устойчивость конструкции.



Рисунок 10. Рентгенограмма позвоночного столба грудопоясничного отдела после миелографии. Диск Т13 - L1 подвержен грыже межпозвонковых дисков грудопоясничного отдела позвоночника по типу Хансен-1 наиболее часто. Восемьдесят пять процентов этих грыж - вентролатеральные.



Рисунок 11. Собака, страдающая параличом нижних конечностей с отсутствием глубокой чувствительности. Отсутствие глубокой чувствительности (стадия 5) означает, что при защемлении основания пальца лапы гемостатическим зажимом болевые ощущения у животного отсутствуют. Единственная флексия конечности — это рефлекс по короткой рефлекторной дуге, который учитывать при оценке боли не следует.



Лечение грыжи межпозвонковых дисков грудопоясничного отдела позвоночника, тип II
Грыже межпозвонковых дисков типа II сопутствует дегенеративная миелопатия, развивающаяся в течение нескольких месяцев. Протекает безболезненно. Первые признаки болезни обычно появляются в возрасте 8 лет, и в основном от этого заболевания страдают немецкие овчарки (Рисунок 13).

Лечение грыжи межпозвонковых дисков типа II представляется сложным в силу слишком плотной или кальцифицированной консистенции вещества диска, а также уязвимости вышележащего дегенерированного отдела спинного мозга. Хирургическое вмешательство предполагает удаление вещества диска посредством латеральной корпэктомии. Принцип метода латеральной корпэктомии заключается в том, чтобы сформировать в межпозвонковом пространстве углубление, вентральное по отношению к спинному мозгу, чтобы грыжа межпозвонкового диска коллабировала в него (Рисунок 2). Преимущество данного подхода заключается в создании широкого доступа к очагу и в проведении полной декомпрессии, при этом риск травмирования спинного мозга снижается.

Основанием для проведения подобной операции считают наличие небольшой атаксии, связанной или не связанной с проприоцептивной регрессией.

Прогноз после хирургического вмешательства благоприятный для 93 % собак.

Протокол операции
1. Животное помещают в положение лежа на боку.
2. Путь доступа тот же, что был описан для грыжи межпозвонкового диска I типа.
3. Необходимости вскрывать позвоночный канал нет. Тем не менее, только фораминотомия ножек позвонка открывает доступ к вентральной стороне твердой мозговой оболочки, тыльной стороне позвоночного канала и грыже, что дает возможность лучше контролировать декомпрессию спинного мозга.
4. Латеральную корпэктомию начинают со снятия боковой части кольца. Затем диск частично надрезают при помощи кусачек. При помощи сверла межпозвонковую область увеличивают в краниальном и каудальном направлениях до размера близлежащих тел позвонков. Таким образом, открытое углубление формируется сбоку. Дорсальный кортикальный слой каждого позвонка постепенно утончают до тех пор, пока не появится возможность сформировать в стенке углубление; для этого используют шпатель, скользящий по вентральной стороне твердой мозговой оболочки. Шпателем следует действовать так, чтобы не затронуть спинной мозг.
5. Послеоперационный уход проводят по схеме, описанной выше. Назначают анальгезирующие средства, покой в течение 3 недель, а затем — физиотерапию.



Рисунок 12. Фораминотомия ножек позвонка



Рисунок 13. Рентгенограмма позвоночного столба грудо-поясничного отдела после миелографии. Грыжа межпозвонкового диска по типу Хансен-II. Такие грыжи всегда вентральные и сконцентрированы в области межпозвонкового пространства. Однако различить типы I и II с помощью только одной миелографии невозможно, поскольку невозможно верифицировать целостность фиброзного кольца.

Хирургическое лечение поражений дисков пояснично-крестцового отдела
Лечение интраканальных грыж межпозвонкового диска пояснично-крестцового отдела
Такие грыжи почти всегда относятся к типу Хансен-II и не вызывают медуллярного синдрома, однако корешковый синдром часто сопровождается болью. Подтверждение причастности грыжи к развитию рассматриваемого неврологического синдрома теоретически предполагает связь между клиническими признаками (признаки радикулярныхболей), данными визуализации (слияние корешков и диска) и электромиографии (изменение скорости проведения импульсов по нерву и электромиографические признаки денервации в рассматриваемых областях).

Прогноз после хирургической операции благоприятный. Грыжи этого типа могут иметь срединное или срединно-латеральное положение.

Хирургическое лечение предполагает ламинэктомию (классический дорсальный доступ)
1. Собаку помещают в положение лежа на животе, ровно, и тщательно фиксируют пластырем. Во избежание избыточного повышения давления в брюшной полости, которое может усугубить кровотечение, подкладывать под живот подушки не следует.
2. Кожный разрез проводят по срединной линии от позвонка L6 до первых хвостовых позвонков. При рассечении пояснично-дорсальной фасции необходимо обращать внимание на остистые отростки. Проводят периостальное поднятие надостных мышц. Остистые отростки пересекают при помощи кусачек Листона.
3. Отверстие в кости выполняют сверлом или костными кусачками. Оно располагается в пояснично-дорсальной междуговой области и простирается в краниальном направлении до середины позвонка L7 и в каудальном направлении до пространства S2 - S3. Его срединно-латеральные границы определяются теми суставными отростками, которые необходимо сохранить, так как на этом уровне они играют важную механическую роль. Открытие канала начинают с резекции междуговых связок. Удаление внутреннего кортикального слоя выполняют костными кусачками Керрисона. При исследовании канала визуализируют сжатый нервный корешок (корешки) и удаляют грыжу. При необходимости, чтобы увидеть диск, нервные корешки осторожно отворачивают.
4. Дискэктомию проводят лезвием № 11, а удаление вещества диска — щипцами и угловой кюреткой. После дискэктомии корешки становятся более подвижны, что является признаком хорошей декомпрессии. Закрытие проводят классическим методом, плоскость за плоскостью.
5. Послеоперационный уход идентичен уходу после корпэктомии, описанному выше.


Фораминальные или экстрафораминальные грыжи
Фораминальные или экстрафораминальные грыжи межпозвонкового диска L7 лечат комплексно. Применение традиционного подхода для лечения подобных грыж является как неполным, так и дестабилизирующим методом, поскольку предполагает резекцию суставного отростка. В последнем случае для проведения пояснично-крестцового артродеза необходимы специальные инструменты (Рисунки 14 и 15).


Пояснично-крестцовый артродез винтами для ножек позвонка
Рисунок 14. Пояснично-крестцовый артродез винтами для ножек позвонка: значительная декомпрессия L7S1 может стать причиной нарушения стабильности позвоночника, поэтому для поддержания стабильности необходимо использовать винты для ножек позвонка.

Заключение
На сегодняшний день хирургическое лечение межпозвонкового диска описано достаточно хорошо. Последние достижения в этой области связаны, в частности, с совершенствованием методов визуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография, которая позволяет точно локализовать области и тип компрессии).

Пьер Меэст, доктор ветеринарных наук.
Клиника «Ветосеан», Нант-Верту, Франция

Просмотров: 8289

стерилизация кошки недорого

Меню

Собаки

Кошки

Птицы

Занимательно

Ветеринария

Справочник