Высокочастотный задний капсулорексис при ультразвуковой микрохирургии катаракт у животных

Помутнение задней капсулы хрусталика и образование вторичной катаракты преобладающая причина снижения зрения у животных после ультразвуковой факоэмульсификации. Мутная задняя капсула хрусталика не только снижает зрительные функции, но и во многом является предрасполагающим фактором для развития послеоперационного увеита с выпотом фибрина в переднюю камеру. Наиболее часто задняя капсула мутнеет при врожденных катарактах, и при осложнённых катарактах травматического, увеального генеза давая мощные фиброзы. При врожденных катарактах у молодых животных с маленькими размерами глаза или осложненных катарактах на тяжелых исходных глазах имплантация хрусталика не всегда возможна.

В афакичных глазах при отсутствии хрусталика расправляющего и натягивающего заднюю капсулу частота возникновения вторичной катаракты увеличивается многократно за счет потери эластичности задней капсулы и образования её складок. Складки задней капсулы формируют грубые спайки, способствующие фибропластической увеальной реакции, образования фибринозного экссудата в передней камере и пролиферации хрусталикового эпителия. В конечном счете все эти нарушения резко снижают зрение на оперированном глазу и делают проведенную хирургию неэффективной. Для борьбы со вторичной катарактой существует множество методик. Однако, существующие методы рассечения задней капсулы трудоемки и не безопасны. YAG лазерная дисцизия задней капсулы в послеоперационном периоде у животных, в отличие от человека широкого применения не нашла. Интраоперационный задний капсулорексис механическим способом у многих хирургов, особенно у начинающих, вызывает определенные опасения ввиду сложности данной манипуляции и возможности развития ряда осложнений (выпадение стекловидного тела, линейный разрыв задней капсулы).

Значительное количество вторичных катаракт и отсутствие безопасной методики заставило нас искать новые методы борьбы с помутнением задней капсулы.

Целью нашего исследования явилась разработка эффективного метода высокочастотного заднего интраоперационного капсулорексиса, для профилактики вторичной катаракты при факоэмульсификации у собак и кошек.

Материалы и методы
Было прооперировано 36 глаз собак и кошек с осложненными катарактами врожденного, увеального, травматического и диабетического генеза с наличием грубых помутнений задней капсулы. Возраст животных составлял от 3 месяцев до 10 лет. Операции проводились под микроскопом LEIKA 220 (Германия) со светодиодной оптикой. Факоэмульсификация и задний капсулорэксис осуществлялись на системе Oertli (Швейцария). Хочется немного подробнее описать саму методику ультразвукового высокочастотного капсулорексиса по Клоти. Она является запатентованной разработкой фирмы OERTLI и с успехом применяется не только в ветеринарии, но и в гуманной медицине. Суть ее состоит в следующем: при касании очень тонким специальным наконечником капсулы хрусталика происходит локальное испарение капсулы в месте контакта вследствие микроточечного высокочастотного нагрева.

Сам капсулорексис осуществляется простым круговым движением вдоль капсулы хрусталика запланированного диаметра буквально в течение 30 секунд. При этом процедура безопасна, окружающие ткани не разогреваются и остаются интактными.

Техника операции
Во всех случаях катаракта удалялась методом ультразвуковой факоэмульсификации через малый разрез (2,5мм) по стандартной методике. Операции проводили с имплантацией и без имплантации искусственного хрусталика, в зависимости от исходной тяжести глаза. Вначале осуществляли два парацентеза и в переднюю камеру вводили мидриатики и вискоэластики. Передний капсулорексис выполнялся вручную или с помощью высокочастотного коагулятора. Ядро эмульсифицировалось через 2,5 мм. разрез, хрусталиковые массы аспирировались с помощью бимануальной аспирационно-ирригационной системы. Задний капсулорексис производился высокочастотным капсулотомом по Клоти фирмы Oertli (Швейцария) следующим образом: в переднюю камеру вводился когезивный и адгезивный вискоэластик (Acrivet или Healon). Под действием вискоэластика задняя капсула расправлялась, и на ней чётко визуализировались зоны помутнения или звёздчатого фиброза, а так же шварт между капсулой и стекловидным телом. Наконечник высокочастотного капсулотома факоэмульсификатора Oertli в позиции Regular вводился в заднюю камеру до непосредственного контакта с мутной капсулой. Затем круговым движением в один этап проводился капсулорексис запланированного диаметра - 4-6 мм. Меньший диаметр отверстия не позволяет полностью восстановить зрительные функции и может давать фимоз капсулы с заращением отверстия.

Капсулорексис выше 6мм затрудняет имплантацию искусственного хрусталика, способствует его децентрации и нестабильному положению. При осуществлении капсулорексиса необходимо соблюдать значительную осторожность и деликатность движений для исключения повреждений передней гиалоидной мембраны стекловидного тела. После капсулорексиса задняя капсула удалялась витреальным цанговым пинцетом.

Искусственный хрусталик имплантировался в пространство между передним и задним капсулорексисом, вискоэластик вымывался полностью из передней камеры. Разрез герметизировался прерывистыми узловатыми швами (нейлон 9/0).

Результаты и обсуждения
У большинства животных оперированный глаз становился спокойным уже на вторые сутки с момента операции. Роговица оставалась прозрачной, небольшой отек локализовался в области швов и сохранялся только первые несколько дней. Передняя поверхность искусственного хрусталика сохранялась интактной. Реакция Тиндаля и нити фибрина в передней камере наблюдались в раннем послеоперационном периоде на глазах преимущественно с увеальной осложненной катарактой.

У собак и кошек с афакией отмечалось спокойное состояние глаз, прозрачная влага передней камеры. У животных, как с имплантацией хрусталика, так и без имплантации, наблюдалось значительно меньшее количество фибрина в передней камере по сравнению с глазами без проведения заднего капсулорексиса. Внутриглазное давление у 33 из 36 животных оставалось в пределах нормы. Транзиторная гипертензия (свыше 30 мм.рт.ст.) диагностировалась у трех собак в первые четверо суток после операции. У двух животных давление стабилизировалось самостоятельно, одному потребовалась гипотензивная терапия. Величина рексиса как на глазах с афакией, так и на глазах с артифакией оставалась стабильной. Сформированное окно в задней капсуле у всех пациентов оставалось оптически чистым. У пяти животных отмечалось незначительное уплотнение передней гиалоидной мембраны, но при этом она сохраняла свою прозрачность, структуру и целостность. Следует отметить, что задний капсулорексис с запланированным диаметром был проведен у 81% животных (29 глаз). Его удалось достичь практически на всех глазах с однородным помутнением задней капсулы. Наличие звездчатого фиброза в центральной зоне, участков различной плотности задней капсулы и в особенности шварт со стекловидным телом в 19% (7 глаз) не позволило полностью контролировать размер и форму рексиса. Наличие шварт, участков грубых изменений задней капсулы формировало мостики, которые с трудом прорезались высокочастотным коагулятором. В подобных случаях мостики удалялись вручную с помощью интравитреальных ножниц и пинцета для капсулорексиса. При проведении этой манипуляции у 5 животных (собаки) наблюдалось выпадение стекловидного тела, в сформированное отверстие потребовавшее проведение передней витрэктомии на режимах VIT 1200 об/мин (число резов) FLOW 10-14 мл/мин (объем жидкости), VACUUM 300 (вакуум). Стекловидное тело удалялось из передней и задней камер. У 3 животных, в связи с грубой деструкцией была проведена обширная витрэктомия обширных передних и средних слоев стекловидного тела. Из них у одной собаки был диагностирован интраоперационно обширный фибриновый сгусток в следствие перенесенного гемофтальма. Он так же был полностью удален с помощью витрэктомии. Данная процедура требует профессиональной подготовки хирурга и соответствующего офтальмологического оборудования.

Послеоперационные осложнения (7 глаз - 19%) распределялись следующим образом. У собаки с тяжелой формой сахарного диабета в течение месяца сохранялся локальный отек роговицы в области швов. У двух животных возник значительный увеит, купировавшийся медикаментозно. У одной собаки через месяц возникло повышение внутриглазного давления, после назначения гипотензивной терапии давление стабилизировалось, сейчас животное находится под наблюдением. У 3 х собак после витрэктомии произошла отслойка сетчатки: в одном случае через 26 дней после операции в результате травмы и в двух случаях спонтанная регматогенная отслойка возникла через 2 и 3 мес. после операции. Это говорит о витрэктомии как не совсем о безопасной процедуре возможной спровоцировать отслойку сетчатки вследствии возникновения тракций или смещения остатков стекловидного тела вперед. Однако делать однозначных выводов о негативном влиянии витрэктомии на возникновение отслойки сетчатки на таком малом материале наверное некорректно.

При сроках наблюдения до года поздние послеоперационные осложнения отсутствовали. Глаза оста-вались спокойными во время всего периода наблюдения. ИОЛ занимала центральное место.

Заключение
Задний интраоперационный капсулорексис эффективный и безопасный метод борьбы с образованием вторичной катаракты после факоэмульсификации у собак и кошек. Сформированное окно в задней капсуле после операции остается оптически чистым, искусственный хрусталик занимает центральное положение. Методика рассечения задней капсулы высокочастотным коагулятором существенно сокращает время манипуляции и позволяет добиться капсулорексиса запланированного диаметра у 81% животных на глазах с фиброзами задней капсулы и её помутнением высокой интенсивности. Применение интраоперационного высокочастотного капсулорексиса существенно повышает функциональные зрительные послеоперационные результаты, снижает её травматичность и количество осложнений. Единственным недостатком данной методики, сдерживающим её широкое применение в клинической практике, является высокая стоимость аппаратуры.

Список литературы:
1.    Apple D. J., Peng Q., Visessok N., Wenner L. et al. Surgical prevention of posterior capsule opacification. Part 1 // J. Cataract Refract. Surg. - 2000. - Vol. 26. - P. 180-187.
2.    Apple D. J., Solomon K. D., Tetz M. R. et al. Posterior capsule opacification // Surv. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 37. - N 2. - P. 73-116.
3.    FrezzottiR.,CaporossiA.Pathogenesisofposterior capsule opacification. Part I. Epidemiological and clinicostatistical data // J. Cataract Refract. Surg. - 1990. - Vol. 16. - N 3. - P. 347-352.
4.    Framme C., Wolf S. Retinal Complications after Damaging the Vitreolenticular Barrier // Ophthalmologica. - 2012. - Vol. 227. - P. 20-33.
5.    Galand A., van Cauwenberge F., Moosavi J. Posterior capsulorhexis in adult eyes with intact and clear capsules // J. Cataract Refract. Surg. - 1996. - Vol. 22. - N 4. - P. 458-461.
6.    Gibran S. K., Jungkim S., Patil B. Primary posterior continuous capsulorhexis; a new technique // Br. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 90. - N 5. - P. 655656.
7.    Gimbel H., Neuhann T. Development, advantages and methods of continuous circular capsulorhexis technique // J Cataract Refract Surg. - 1990. - Vol. 16. - P. 31-37.
8.    Yazici A., Bozkurt E. Macular thickness changes after phacoemulsification combined with primary posterior curvilinear capsulorhexis // Eur. J. Ophthalmol. - 2010. - Vol. 20. - P. 376-380.
9.    Балашевич Л. И., Пензева К. В., Тахтаев Ю. В. К вопросу о безопасности и эффективности заднего капсулорексиса в профилактике вторичных катаракт // Вестн. СПб мед. акад. по- следипломн. образ. - 2011. - № 2. - С.43-48.
10.    Балашевич Л. И., Тахтаев Ю. В., Радченко А. Г. Задний капсулорексис в ходе фако- эмульсификации при прозрачной задней капсуле хрусталика // Офтальмохирургия. - 2008. - № 1. - С. 36-41.
11.    Белый Ю. А., Терещенко А. В., Федотова М. В. Профилактика помутнений задней капсулы хрусталика после хирургии катаракты: обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2009. - № 3. - С. 4-10.
12.    Бикбов М. М., Бикбулатова А. А. К вопросу об оптимальной технике проведения первичного заднего капсулорексиса // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: сб. науч. ст. - М., 2008. - C. 21-26.
13.     Соловьев Г. М., Першин К. Б., Пашино- ва Н. Ф. Задний капсулорексис - решение проблемы вторичных катаракт? // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - 2005: сб. науч. ст. - М., 2005. - C. 258-262.
14.    Стебнев В. С., Малов В. М., Стебнев С. Д. Непосредственные и отдаленные результаты первичного заднего капсулорексиса при фа- коэмульсификации // Вестн. Оренбург. гос. унта. - 2011. - № 14 (133) . - С. 352-355.
15.    Торопыгин С. Г, Мошетова Л. К. Капсулотомия / капсулэктомия в факохирургии: эволюция развития и современная техника (сообщение второе) // Вест. офтальмол. - 2010. - № 3. - С. 49-52.
16.    Шилкин А.Г, кандидат наук, Ротанов Д. А. кандидат наук, Павлова Т. Н. кандидат наук, Артюшина Ю. А. кандидат наук, Новикова К. А. ветеринарный врач. Высокочастотный задний капсулорексис при ультразвуковой факоэмульсификации катаракты у собак и кошек. Москва 2014 год. Материалы международного ветеринарного конгресса.

Шилкин А. Г., кандидат наук,
Ротанов Д. А., кандидат наук,
Павлова Т. Н., кандидат наук,
Артюшина Ю. А., кандидат наук,
Новикова К. А., ветеринарный врач
«Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А. Г.» г. Москва.
Гончаров Д. В., кандидат наук, ветеринарный врач-офтальмолог

Просмотров: 383

стерилизация кошки стационар