Соль, гипертония и хронические болезни почек

Натрий и хлор — основные электролиты тканевой жидкости (в ней они преимущественно и находятся).
Таким образом, сдвиг общего содержания NaCl в организме в конечном счете ведет к соответствующим изменениям объема тканевой жидкости. Поскольку ее объем служит основной детерминантой уровня давления крови, регулирование содержания NaCl в организме является ключевым моментом контроля давления крови.

Вследствие той роли, которую играет содержание NaCl в организме, не удивительно, что баланс соли весьма сложен и зависит от почечных, гормональных и нервных регуляторных механизмов. Он определяется соотношением уровней поступления и выделения NaCl из организма. К сожалению, он очень слабо зависит от физиологической регуляции поступления NaCl из пищеварительного канала и его выделения с фекалиями.
Таким образом, центральные механизмы регуляции обмена натрия реализуются в почках, где изменение поступления NaCl ведет к компенсаторным сдвигам его экскреции с мочой (1). Способность почек поддерживать баланс NaCl в организме является врожденным механизмом, который подвержен модуляции различными нейрогуморальными факторами и патологическими процессами. Например, в предсердии, правом желудочке и многих кровеносных сосудах имеются чувствительные рецепторы, реагирующие на изменение объема циркулирующей крови. Растяжение таких рецепторов, обычно возникающее при повышении объема тканевой жидкости, ведет к повышению экскреции почками натрия. В этом процессе принимают участие механизмы нервной регуляции активности функций почек, натрийуретический гормон предсердий и ряд других гормональных факторов, в т.ч. ангиотензин и альдостерон (оба снижают экскрецию натрия почками).
Как отмечалось выше, у кошек при ХБП часто проявляется гипертензия (2, 3). Возникающая при ХБП почечная недостаточность может вести к изменению давления крови вследствие изменения экскреции натрия и нарушения водного баланса организма. Поэтому возникла гипотеза, что обогащение солью рациона может усиливать гипертензию у кошек с ХБП посредством повышения объема тканевой жидкости.
Конечно, влияние уровня потребления животными NaCl на давление крови необходимо изучать. У многих линий крыс, имеющих уменьшенные почки, вследствие повышенного потребления NaCl возрастает давление крови — этот феномен обычно называют солевой чувствительностью (4). Однако некоторые линии крыс проявляют солевую нечувствительность (5), поскольку их почки способны компенсировать изменения потребления NaCl, предотвращая сдвиги давления крови. Интересен тот факт, что большинство людей также проявляют солевую нечувствительность. Как показали исследования, проведенные на здоровых собаках, повышение потребления NaCl с 8 до 120 мкмоль/кг не ведет к изменению давления крови. Следовательно, есть основания предполагать нечувствительность этого вида животных к соли (6). А значит, у здоровых собак почки способны эффективно регулировать содержание NaCl в организме и адекватно реагировать на изменения уровня потребления NaCl. Несмотря на предположение о том, что собаки с ХБП могут становиться чувствительными к соли, результаты опытов, проведенных на собаках с экспериментальной азотемией (сходной со стадиями II и III ХПН), не дают тому убедительных доказательств (7), поскольку изменения потребления этими животными NaCl не влияли на давление крови. Таким образом, здоровые и находящиеся на стадиях I-III ХПН собаки, по всей видимости, не проявляют особенной чувствительности к соли, хотя у некоторых животных возможны ее проявления, обусловленные генетическими факторами, условиями внешней среды, в которой они находятся, и имеющимися заболеваниями.
Что можно сказать о кошках с ХБП? Проявляют ли они такую же чувствительность к соли, как отдельные линии крыс, или по этому критерии они скорее приближаются к собакам и людям? В недавно проведенном опыте по экспериментальному воспроизведению на кошках азотемии, сходной со стадиями II и III ХПН, отмечено отсутствие влияния потребления соли на давление крови (8). Более того, при самом низком уровне потребления NaCl наблюдали минимальную клубочковую фильтрацию, неожиданно возникшее на фоне гипокалиемии повышенное выделение калия с мочой, а также активирование ангиотензинальдостероновой системы. Такая солевая нечувствительность давления крови очень сильно напоминала реакцию здоровых кошек (8). Эти факты, взятые в совокупности, позволяют предположить, что ни давление крови, ни системная гипертензия у собак и кошек не подвержены влиянию соли. Поскольку в обоих упомянутых выше экспериментах исследования проводили на животных, имевших азотемию, соответствующую III (или более легкой) стадии ХПН, то необходимо экспериментально подтвердить солевую нечувствительность собак и кошек на IV стадии ХПН.
Неудивительно, что ограничение потребления NaCl активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую гормональную ось у кошек при ХПН, поскольку действие этих компонентов гормональной системы направлено на предотвращение изменений баланса соли в организме. Поскольку их активирование снижает последствия ограничения потребления соли на давление крови, ангиотензин II (9, 10) и альдостерон (11, 12) могут вызвать развитие фиброза сердца и почек, а также стать причиной прогрессирования ХПН.
Потенциально возможное вредное влияние активации этой гормональной системы на наших пациентов заслуживает особого внимания. Конечно, следует принимать во внимание наличие ингибиторов ангиотензин-альдостероновой гормональной оси, таких, например, как ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонисты рецепторов, чувствительных к альдостерону или ангиотензину II, всякий раз, когда животные получают мало NaCl.

Литература
1. Brown SA, Brown CA, Jacobs G, et al. Effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor benazepril in cats with induced renal insufficiency. Am J Vet Res 2001; 62: 375-383.
2. Elliott J, Barber PJ, Syme HM, et al. Feline hypertension: clinical findings and response to antihypertensive treatment in 30 cases. J Small Anim Pract 2001; 42: 122-129.
3. Syme HM, Barber PJ, Markwell PJ, et al. Prevalence of systolic hypertension in cats with chronic renal failure at initial evaluation. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 1799-1804.
4. Sterzel R, Luft FC, Gao Y, et al. Renal disease and the development of hypertension in salt-sensitive Dahl rats. Kidney Int 1988; 33: 1119-1129.
5. Rapp JP. Development of inbred Dahl salt-sensitive and inbred Dahl saltsensitive rats. Hypertension 1987; 9 Suppl 1: I-21-I-23.
6. Krieger JE, Liard JF, Cowley AW. Hemodynamics, fluid volume, and hormonal responses to chronic high-salt intake in dogs. Am J Physiol 1990; 259: H1629- H1636.
7. Greco DS, Lees GE, Dzendzel G, et al. Effects of dietary sodium intake on blood pressure measurements in partially nephrectomized dogs. Am J Vet Res 1994; 55: 160-165.
8. Buranakarl C, Mathur S, Brown SA. Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 2004; 65: 620-627.
9. Mezzano SA, Aros CA, Droguett A, et al. Renal angiotensin II up-regulation and myofibroblast activation in human membranous nephropathy. Kidney Int Suppl 2003, pp. 39-45.
10. Weber KT, Brilla CG. Myocardial fibrosis and the reninangiotensinaldosterone system. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20 Suppl 1: 48-54.
11. Sato A, Saruta T. Aldosterone-induced organ damage: plasma aldosterone leveland inappropriate salt status. Hypertens Res 2004; 27: 303-310.
12. Zhou X, Ono H, Ono Y, et al. Aldosterone antagonism ameliorates proteinuria and nephrosclerosis independent of glomerular dynamics in LNAME/SHR model. Am J Nephrol 2004; 24: 242-249.

Скотт A. Браун
Колледж ветеринарной медицины Университета Джорджии, США