Остановка кровотечения

Умение профилактировать потерю крови во время проведения операции или останавливать ее является одним из показателей квалификации хирурга и практического ветеринарного врача.

В зависимости от объема и характера излияния крови различают: кровотечение, кровоизлияние, гематому.

Кровотечением называется вытекание крови из сосуда в ткани, во внешнюю среду или в какую-либо анатомическую полость. При этом наличие крови в той или иной полости имеет специальное название. Так, скопление крови в брюшной полости называется гемоперитонеумом, в плевральной полости — гемотораксом, в матке — гемотометра, глаза — гемофтальмус, в полости сустава — гемартрозом, в перикарде — гемоперикар-диумом и т. д.

Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (кожи, подкожной клетчатки, сетчатки глаза и т. д.).

Гематомой называется скопление крови, ограниченное тканями (подкожная, межмышечная, межфасциальная и т. д.).

Важное значение в характере кровотечения имеет анатомическое строение и вид поврежденного сосуда.

Кровеносные сосуды по функции и строению разделяются на артерии, вены и капилляры. Основная их функция двоякая: проведение крови и обеспечение обмена веществ между кровью и клетками тканей организма животного.

Стенки сосудов устроены крайне разнообразно, в строгом соответствии с выполняемыми ими функциями.

В артериях различают эндотелий, который представлен одним слоем плоских клеток и является общей оболочкой для всех сосудов.

Интима состоит из продольно расположенных эластических элементов и отсутствует только в мелких капиллярах.

Средняя оболочка — медиа устроена неодинаково: из одних эластических элементов или гладких мышечных элементов, то из тех и других, но всегда идущих спирально (вследствие сокращения эластических тканей , диаметр сосудов на трупе всегда меньше, чем при жизни).

Адвентиция — наружная оболочка содержит соединительнотканные элементы с примесью продольных эластических и гладких мышечных волокон.

При жизни артерии находятся в несколько растянутом состоянии, что улучшает условия кровотока в них. Этим же объясняется расхождение концов перерезанных артерий при ранениях.

Капилляры — тончайшие, микроскопических размеров сосуды. Они соединяют артериолы и венулы и, помимо проведения крови, регулируют кровенаполнение органов и тканей. Стенка их состоит из одного эндотелия, лишь в крупных капиллярах снаружи от эндотелия находится основная мембрана и особые клетки — перициты. Перициты как и клетки эндотелия, способны сокращаться, вследствие чего ток крови в капиллярах может прекращаться.

Вены — сосуды, по которым кровь течет с периферии обратно к сердцу. Стенки вен тонкие, особенно их средняя оболочка. Просвет вен более крупный и при отсутствии в сосудах крови уменьшается.

Интима вен вместе с эндотелием образует кармаш-ковые клапаны, которые более постоянно располагаются при впадении мелких вен в крупные. Число клапанов больше в тех венах, в которых кровь течет в направлении, обратном действию силы тяжести (в венах конечности).

Магистральные сосуды, как правило, идут вместе с нервами в сосудисто-нервных пучках. Последние заключены в фасциальные влагалища, от которых внутрь пучка отходят перегородки, разделяющие друг от друга артерии, вены и нервы. Лишь в отдельных случаях сосуды или нервы следуют обособленно.

В зависимости от вида поврежденного сосуда различают: артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечения.

При артериальном кровотечении алая кровь вытекает пульсирующей струей. При отсутствии анастомозов кровь выходит лишь из центрального конца артерии, а при наличии их она вытекает из обоих концов, однако сильнее из центрального отрезка. Артериальное кровотечение может быстро привести к острой анемии и гибели животного.

Самостоятельно такое кровотечение останавливается редко.

Кровотечение из вен отличается темным цветом крови, которая вытекает медленно. Истечение крови струей бывает только в случае ранения крупного сосуда при повышенном давлении и, как правило, не пульсирует. Если венозный сосуд был перерезан полностью, то кровь вытекает только из периферического его конца. Центральный конец сосуда может кровоточить лишь тогда, когда в сосуде нет клапанов и имеются условия, мешающие спаданию сосудистой стенки.

При сдавливании периферического конца венозного сосуда кровотечение прекращается, если же прижать центральный его конец, то кровотечение может усилиться вследствие сдавливания коллатеральных путей. При ранении вен часто наблюдается самостоятельная остановка кровотечения.

Капиллярное кровотечение отличается тем, что кровоточат невидимые простым глазом сосуды, венозные, артериальные. Это кровотечение — смешанное. Кровь собирается на поверхности раны каплями и такое кровотечение обычно останавливается самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при ранениях паренхиматозных органов, губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются тканью, кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни животного. Остановка такого кровотечения бывает очень трудной.

С учетом имеющихся клинических проявлений и излияния крови различают наружное и внутреннее кровотечения.

При наружном кровотечении кровь изливается наружу.

Внутренним кровотечением называют тогда, когда кровь изливается в ту или иную полость (плевральную, брюшную). Такой вид кровотечения называется скрытым.

Если кровь изливается в полость, которая связана с внешней средой (легкое, желудок, мочевой пузырь и др.) и она выделяется наружу вместе с содержимым данной полости: с мочой, калом, рвотными массами, мокротой и т. д. — называют внутренним явным кровотечением.

Клиническая картина кровотечения определяется особенностями повреждения тканей, размером травмы, видом поврежденного сосуда, его калибром, а также тем, куда происходит кровоизлияние: во внешнюю среду (наружу), в полость тела, в просвет органа или в ткани организма.

Различают общие и местные симптомы внутреннего кровотечения.

Общие симптомы одинаковые как для наружного, так и внутреннего кровотечения. Они проявляются при значительных кровопотерях и состоят в появлении признаков острой анемии, бледности слизистых оболочек, учащенного слабого пульса и дыхания, снижения артериального давления и содержания гемоглобина в крови. У лошадей отмечается потливость.

Местные симптомы при гемартрозе: быстрое увеличение объема сустава, болезненность при движении и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации.
Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера, состояния излившейся в ткани крови. Из местных признаков обычно отмечается нарастающая припухлость. При пальпации отмечается симптом зыбления, если кровь в полости жидкая, и пульсация припухлости, если она сообщается с просветом крупной артерии. Диагноз при этих видах кровотечения подтверждается пункцией полости и получением крови.

Способы остановки кровотечения

При больших обширных геморрагиях только остановить кровотечение еще мало: важно, чтобы средство, которое было применено, не вызывало каких-либо осложнений и реакций со стороны организма.

Так, еще в 1863 году Н. И. Пирогов отмечал главенствующее значение образования сгустка крови при кровотечении. Он писал: «В большей части случаев вскоре после повреждения как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии, образуется кровяной сгусток или тромб. На нем лежит вся надежда, он первый оплот крови». В результате образования тромба наступает самопроизвольная остановка кровотечения. Она происходит вследствие формирования сосудистого тромба, уменьшения просвета сосуда, погружения его в глубину тканей после перерезки и образования кровяного сгустка в тканях за счет излившейся крови.

Самопроизвольная остановка кровотечения наступает тем быстрее и легче, чем меньше калибр сосуда и чем больше повреждается его стенка. Например, перерезка сосуда острым скальпелем всегда сопровождается более интенсивным кровотечением, чем перерезка того же сосуда ножницами.

Предварительное вытягивание сосуда может еще более способствовать остановке кровотечения, потому что интима разрывается раньше, чем адвентиция, в результате этого диаметр сосуда лучше сокращается и надежнее закрывается тромбом.

Однако, всякое повреждение более или менее крупных сосудов, сопровождающееся кровотечением, требует немедленного хирургического вмешательства.

Все оперативные приемы, направленные на остановку кровотечения, подразделяются на три группы:

— К первой группе относятся профилактические и уменьшающие кровотечение способы остановки кровотечения во время проведения операции. Они заключаются в введении в организм животного перед операцией химических или биологических веществ, повышающих свертываемость крови, наложении жгута или предварительное лигирование сосудов.

— Вторая группа характеризуется временной остановкой кровотечения. Ее используют в экстренных случаях, когда необходимо оказать первую помощь при кровотечениях. Наиболее простым и эффективным способом временной остановки кровотечения при травме крупных сосудов конечностей является наложение резинового жгута выше места ранения. Его обычно накладывают на область голени и предплечья (там, где нервы хорфю защищены мягкими тканями — мышцами), чтобы'не вызвать травму нервов и сосудов. Вместо резинового жгута можно пользоваться эластическим бинтом, тесьмой или веревкой:



Жгут обычно накладывают на 2-2,5 часа, зимой — до 1-го часа. Жгут можно применять и с целью профилактики кровотечения при операциях на пальце, ампутации хвоста или полового члена.

Временно можно остановить кровотечение тампонадой или пережатием сосуда рукой выше места ранения, или наложением гемостатических пинцетов. При наложении пинцета на кровоточащий сосуд не следует захватывать в зажим вместе с сосудом нервный ствол.

— Третья группа относится к окончательной остановке кровотечения, которая осуществляется механическим, физическим, химическим и биологическим способами.
При механическом способе остановки кровотечения применяют перевязку (лигирование) сосуда в ране, наложение давящей повязки, тампонаду и др. приемы. Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и самым надежным способом остановки кровотечения.

Рис. 1. Остановка кровотечения при помощи гемостатического пинцета

Для обнаружения кровоточащего сосуда необходимо раскрыть рану и удалить тампоном кровь с раневой поверхности. Затем сосуд захватывают гемостатическим пинцетом и, убедившись, что он не кровоточит, приступают к его перевязке. Для этого берут нить (лигатуру) длиной 10-15 см и обводят ее вокруг сосуда, затягивают один узел и после снятия пинцета — другой узел. При ранении крупных сосудов имеется; опасность соскальзывания лигатуры с его культи. В з/гих случаях необходимо перевязать сосуды после предварительного промывания тканей около сосуда, что предупреждает соскальзывание лигатуры. В том случае, кйгда нет возможности выделить кровоточащий сосуд из окружающих тканей, следует наложить кисетный шов (обкалывание сосуда) и лигировать сосуд вместе с окружающей его тканью:



При кровотечениях из крупных сосудов в глубоких ранах, когда после захватывания сосуда гемостатичес-ким пинцетом наложить лигатуру невозможно, то его необходимо оставить в ране на 24-48 часов (например, при кровотечении из семенного канатика после кастрации лощадей и др. ).Во время операции капиллярное кровотечение останавливают тампоном, из мелких сосудов — наложением гемостатических пинцетов на 10-15 минут.При повреждении небольших кровеносных сосудов кровотечение можно остановить путем наложения давящей повязки (на конечностях, хвосте и др. ).Кровотечение из глубоких ран области холки, затылка, полостей, глазницы, когда трудно выявить кровоточащие сосуды и их лигировать, применяют тампонаду раны. Полость раны туго заполняют стерильными салфетками, одним куском марли или бинтом. Тампоны укрепляют в ране посредством временных швов. Удаляют их из раны через 24-48 часов.

Физические способы остановки кровотечения

Эти способы основаны на свойстве низких температур вызывать рефлекторное раздражение вазоконстрикторов, вызывающих спазм сосудов, а высоких — коагулировать балки и ускорять свертывание крови.

При внутренних кровотечениях, например, в подкожную клетчатку, полость сустава и др. , к пораженной области прикладывают резиновый пузырь, наполненный холодной ведой, снегом или льдом, на 30 минут. При внутриматочном кровотечении холод накладывают на область крестца, а из носовой полости — на лобную область и сцинку носа. Однако, этот способ не надежный, его целесообразно применять в сочетании с химическими Способами остановки кровотечения.

При неправильной расчистке и обрезке копытец, когтей у животных часто возникает кровотечение. В этих случаях остановку его осуществляют прижиганием рога раскаленным железом. Металл нагревают до светлокрас-ного цвета и прикладывают к пораженному участку на 1-2 секунды. Способ надежный и не вызывает побочных явлений.

Химические способы остановки кровотечения

Эти способы применяют для остановки внутреннего кровотечения, а также с целью профилактики при проведении операции.

В практической ветеринарии наиболее широкое применение нашли кровоостанавливающие вещества общего действия, которые способствуют повышению свертываемости и вязкости крови, а также сокращению (сужению просвета) сосудов.

Кальция хлорид. Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма. Ионы кальция необходимы для осуществления процесса передачи нервных импульсов, для сокращения скелетных и гладких мышц, деятельности мышцы сердца и для свертывания крови.
Кальция хлорид применяют как кровоостанавливающее средство при желудочно-кишечных, легочных, послеоперационных, внутриматочных и других кровотечениях, а также как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при геморрагическом васкулите, при воспалительных и эксудативных процессах и др.
В практической хирургии иногда его вводят животным перед оперативным вмешательством для повышения свертываемости крови.
Кальция хлорид применяют внутривенно 10% раствор.
Доза: для лошадей и крупного рогатого скота — 100-150 мл; собак — 5-10 мл.

Если при неудачном внутривенном введении часть раствора попадает в подкожную клетчатку, то в этом месте развивается воспаление и некроз тканей. В этом случае с целью профилактики развития патологического процесса, необходимо около места инъекции кальция хлорида ввести 20-40 мл 0,25% раствор новокаина или изотонического раствора хлорида натрия.

Натрия хлорид. Применяется 10% раствор внутривенно как и кальция хлоридов тех же дозах. Введение гипертонических растворов ет"о под кожу не допускается (возможен некроз тканей).

Ихтиол. По А. С. Кашину Для остановки кровотечения применяют водные растврры ихтиола, которые готовят на дистиллированной вод/ё или прокипяченной, подогретой до 50-60°С. Кипятись раствор не рекомендуется, так как при этом разрушаются действующие начала препарата (тиофен). Можно готовить 10% раствор ихтиола впрок, который хорошо хранится и при необходимости из него готовят раствор нужной концентрации. 1%-ный водный раствор ихтиола вводят внутривенно из расчета 1 мл на 3 кг массы животного. Беременным животным применяют 1/2 — 2/3 принятой дозы. Он обеспечивает хорошую свертываемость крови и быструю остановку кровотечения. Внутривенное введение ихтиола в такой дозе не влияет на вкусовые качества мяса. 3 и 5%-ные растворы ихтиола применяют подкожно в дозе соответственно 2,5 и 1,5 мл на 10 кг массы животного.

Желатин медицинский — продукт частичного гидролиза коллагена, содержащегося в хрящах и костях животных. Выпускается в виде 10% стерильного раствора в 0,5% растворе натрия хлорида в ампулах по 10 мл. Раствор представляет собой студенистую бесцветную или слабоокрашенную массу, которая при нагревании превращается в жидкость.
Для остановки кровотечения и повышения свертываемости крови применяют только стерильный ампули-рованный раствор, выпускаемый по 10 мл (10% раствор), который применяют по 0,1-1 мл на 1 кг массы животного, подкожно.

Окситоцин. Основным фармакологическим свойством окситоцина является способность вызывать сильное сокращение мускулатуры матки, особенно беременной. Его применяют при атонии матки и при гипотонических маточных кровотечениях.
Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 5 ЕД окситоцина. Доза при внутримышечном и подкожном введениях крупным животным — 30-60 ЕД; собакам — 5-10 ЕД; кошкам — 3 ЕД.

Питуитрин для инъекций. По действию он близок к окситоцину и применяется для стимуляции родовой деятельности, при маточном кровотечении. Препарат вводят подкожно крупным животным 4- 3-5 мл; свиньям — 0,5-1 мл; собакам — 0,1-0,3 мл. выпускается в ампулах по 1 мл (5 ЕД).

Биологические способы остановки кровотечения

Одним из эффективных средств этой группы является свежая лошадиная сыворотка, которую вводят слегка подогретой крупным животным — по 100-150 мл, мелким — 10-20 мл внутривенно. Переливание совместимой крови крупным животным — 0,5-1 литр, мелким - 50-100 мл.

К биологическим гемостатическим средствам относятся:

Губка фибринно-изогенная. Представляет собой пористый фибрин, получаемый из плазмы крови человека. Применяется местно для гемостаза при травмах и операционных кровотечениях. Губку можно оставлять в ране, она постепенно рассасывается. Форма выпуска — стеклянные бутылки.

Губка гемостатическая приготовлена из нативной плазмы крови человека и тромбопластина. Применяется местно при различных хирургических операциях для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений. Выпускается по 1 г в целлофане или подпергаментной бумаге, упакованных в стерильных металлических коробках.

Губка гемостатическая коллагеновая приготовлена из коллагеновой массы. Оказывает гемостатическое и антисептическое действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ране или полости, полностью рассасывается. Применяется при капиллярном и паренхиматозном кровотечениях.
Форма выпуска: пластины размером 5x5 см или 10x10 см, упакованные в пакеты.

Губка желатиновая. Показания к применению такие же, как для гемостатической губки.

Губка антисептическая с канамицином — сухая пористая масса желтоватого цвета. Содержит желатин с добавлением кана-мицина сульфата, фурациллина, кальция хлорида. Ее применяют наружно в качестве лечебного гемостатического средства при диффузных и паренхиматозных кровотечениях, а также как профилактическое средство после первичной хирургической обработки Ьан, при лечении инфицированных ран. Оставленная (в ране, губка рассасывается.
Форма выпуска -куски губки 0,5-0,7 г по 10 штук в упаковке.

Оказание помощи при остром малокровии

При остром малокровии у животных (наблюдается бледность видимых слизистых оболочек, слабый нитевидный пульс при стучащем сердечном толчке, одышка, мышечная дрожь, понижение кожной и общей температуры. Иногда, особенно у лошадей, наблюдается холодный пот и испуганное выражение глаз. Животное слабо реагирует на окружающую обстановку, испытывает жажду и неохотно принимает корм. В тяжелых случаях животное теряет сознание, у него появляются судороги, расширяются зрачки, непроизвольное отделение кала, мочи и наконец, наступает смерть. Обычно животные погибают при потере 50-60% крови, если не оказать своевременную помощь.

При остром малокровии необходимо поднять артериальное давление, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение головного мозга, предохранить животное от переохлаждения и восстановить потерянную кровь. В этих случаях наиболее простым и единственно реальным видом оказания первой помощи, направленной к поднятию кровяного давления, является внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 10-15%-ной глюкозы. Крупным животным вводят 2-4 литра, собакам -150-300 мл. Раствор следует вводить медленно и подогретым. Изотонический раствор хлорида натрия можно вводить собакам подкожно до 100 мл.

В последнее время в целях замещения плазмы при острых кровопотерях, шоке различного происхождения, интоксикациях и других процессах, связанных с нарушением гемодинамики, часто применяют, так называемые, плазмозамещающие растворы. Иногда их называют также кровезаменителями. Однако, функцию крови они не выполняют, так как не содержат форменных элементов крови. Одним из плазмозаменителей, содержащих раствор полимера глюкозы — декстран, является полиглюкин.

Полиглюкин — прозрачная, бесцветная или слегка желтоватого цвета жидкость. Благодаря сравнительно большой относительной молекулярной массе, близкой к таковой альбумина крови, полиглюкин медленно проникает через сосудистые мембраны и при введении в кровяное русло долго в нем циркулирует. Полиглюкин быстро повышает артериальное давление при острой кровопотере и длительно удерживает его на высоком (уровне. Препарат не токсичен. Применяют его с профилактической и лечебной целью при посттравматкческом, послеоперационном и ожоговом шоках, острой кровопотере, при шоке в результате интоксикаций, сепсиса и других причинах.
Препарат вводят внутривенно, медленно. Скорость введения определяется общим состоянием животного, частотой пуЛьса, дыхания и величиной артериального давления. Крупным животным вводят от 400 до 2000 мл; мелким — до 100-150 мл.
Форма выпуска — герметически укупоренные стеклянные флаконы по 400 мл.

Реополиглюкин и реополиглюкин с глюкозой. Показания к применению как и полиглюкина. Препараты применяют внутривенно капельно.

Рингера раствор. Состав: натрия хлорида — 9,0 г; калия хлорида, кальция хлорида и натрия гидрокарбоната по 0,2 г; воды дистиллированной — до 1 литра. Все ингредиенты предварительно растворяют в воде (кроме соды) и стерилизуют при 100°С в течение 30 минут. Гидрокарбонат натрия добавляют асептически при охлаждении раствора. Раствор применяют при больших кровопотерях у животных.
Дозы внутривенно: лошадям и крупному рогатому скоту — 1-3 литра; мелким жвачным — 100-300 мл; телятам в возрасте до 1 года — 200-400 мл; поросятам и ягнятам — 25-100 мл.
Форма выпуска — флаконы емкостью 200 мл.

Рингер-Локка раствор. В отличии от раствора Рингера, здесь имеется глюкоза. Применяется при обезвоживании организма и как дезинтоксикационное средство в тех же дозах, что и раствор Рингера.

При острых кровопотерях применяют переливание совместимой крови. В качестве стабилизирующего средства чаще всего используют 5-10%-ный раствор лимоннокислого натрия, в соотношении с кровью 1:10. Дозы переливаемой крови: средние — 3-5 мл; большие — 6-8 мл на 1 кг массы тела (А. С. Кашин). Вводить внутривенно и медленно.

К.А. Петраков.
"Практическая ветеринарная хирургия", Киров, 1995