Коллапс трахеи у собак. Трахеальное стентирование

Существует множество причин, которые могут вызвать у собаки кашель. Частой причиной являются различные вирусные и бактериальные инфекции. При неосложненном процессе речь, прежде всего, идет о кашле, который в течение нескольких дней самостоятельно пройдет, и животное снова чувствует себя хорошо. В более серьезных случаях требуется профессиональная помощь и медикаментозное лечение антибиотиками и средствами от кашля. У собак среднего и старшего возраста всегда необходимо задумываться и о другой этиологии. Одним из серьезных заболеваний, которое ведет к хроническому кашлю, является коллапс трахеи.

История данного заболевания датируется 1941 годом, когда оно впервые было описано. Заболевание вызвано нефизиологическим сужением трахеи во время дыхания.

Трахея (латинское название: trachea) – это трубчатый орган, соединяющий верхние и нижние дыхательные пути, конкретнее гортань с бронхами.

Трахею, согласно месту, где она проходит, анатомически можно разделить на шейную и грудную части. Собственную трахею образуют, т.е. укрепляют ее, хрящевые полукольца, соединенные между собой, они имеют форму лежащей буквы «С». Верхние концы данных хрящей взаимно соединены т.н. трахеальной мембраной, которую образует мышца, покрытая слизистой оболочкой. Трахея, в зависимости от породы, может быть длиной от десяти и более сантиметров.

Здоровая трахея на поперечном срезе имеет круглую форму, а данная форма и прочность поддерживается в течение всего цикла дыхания (вдоха и выдоха). Анатомически хрящевые кольца находятся внизу, а трахеальная мембрана расположена в верху, незамкнутой стороной в направлении к телам позвоночника, между собой отдельные кольца связаны связками. Такое строение делает из трахеи очень динамичный орган, a также придает значительную подвижность и адаптацию к различным нагрузкам. Данные свойства особо важны, так как трахея находится в нижней части шеи, в шейном и грудном отделах позвоночника, и именно движение шеей требует значительной эластичности трахеи.

Конкретная причина коллапса трахеи на данный момент не известна, но считается, что речь идет о заболевании, которое может быть врожденно предрасположенным, а также возможно, что речь идет о наследственном заболевании. Врожденная предрасположенность означает, что речь идет не о дефекте, с которым родилась собака, а что собака рождается со склонностью к данному заболеванию.

Клинические признаки, связанные с коллапсом трахеи, появляются чаще всего у собак среднего и старшего возраста. Специализированная литература указывает средний возраст появления клинических признаков заболевания, в возрасте приблизительно шести лет. Хотя коллапсом трахеи и связанными с ним клиническими проявлениями могут страдать собаки любого возраста.

Типичными пациентами являются более взрослые собаки маленьких пород. К данным породам относятся: чихуахуа, йоркширский терьер, той пудель, шитцу, лхаса апсо, мопс или мальтийский пинчер. Общим для указанных пород является их типичная форма головы – череп округлый, морда маленькая и узкая, очень мускулистая шея, и соответсвенно узкий грудной вход.

Собственный коллапс трахеи происходит в направлении сверху вниз, если представить трахею в разрезе вдоль. У большинства собак мы найдем чрезмерно большую и провисшую трахеальную мембрану, которая мешает дыханию, влияя на просвет трахеи, и таким образом сужая ее.

Пораженными могут быть шейный и грудной участок трахеи. В некоторых случаях коллапсом могут быть поражены и магистральные бронхи.

Причиной коллапса является не только массивная трахеальная мембрана, но также изменение состава хрящевых колец трахеи, измененная структура хрящевой ткани приводит к потере прочности колец. Гистологически определяется, что в хряще не хватает соответствующих строительных клеток и в последующем отдельных строительных веществ, конкретно гликопротеинов и гликозаминогликанов. С потерей данных строительных веществ, хрящи лишаются своей прочности и становятся мягкими, наступает так называемая трахеомаляция.

Существуют разные клинические признаки коллапса трахеи – от небольшого кашля до развития общей дыхательной недостаточности у животного. Кашель, который описывается в связи с коллапсом трахеи, является хроническим, удушливым и сухим. Он вызывается либо ухудшается вместе с эмоциональным возбуждением собаки (страх, радость), давлением на трахею, причиненным ошейником, при питье воды и приеме пищи. Иногда достаточно лишь поднять животное или надавить в области груди. К нарастанию клинических проявлений может вести аллергия, включая реакции на табачный дым, хронические инфекции в дыхательных путях и травмы от неподходящего ошейника. Многие литературные источники описывают, что кашель похож на «гусиный гогот». При более тяжелых состояниях добавляется нежелание двигаться и отсутствие физической активности.

При коллапсе трахеи может присутствовать целый ряд других заболеваний, которые вызывают кашель, это необходимо учитывать при постановки диагноза. Данные сопутствующие заболевания могут ухудшать клинические проявления трахеального коллапса. Речь идет о хронических заболеваниях дыхательных путей и хронических сердечных заболеваниях, вызванных преимущественно недостаточностью сердечных клапанов.

Одним из факторов, который все группы вышеперечисленных заболеваний является ожирение. В ежедневной клинической практике постоянно увеличивается количество пациентов с излишним весом и ожирением, и это становится проблемой, которая сокращает жизнь собакам и кошкам.

Клиническое подозрение на диагноз коллапса трахеи можно подтвердить рентгенологическим или эндоскопическим обследованием. Речь идет о визуальных объективных методах, которые нам помогают напрямую отобразить/показать трахею, ее форму и состояние, а так же поражения в ней.

При базовом рентгенологическом обследовании мы не всегда можем надежно определить коллапс трахеи (Рис. 1), поэтому для подтверждения диагноза в неясных случаях рекомендуем провести эндоскопическое обследование (Рис. 2). Преимущество простого рентгеновского снимка в том, что пациент не должен для этого специально готовиться.

Рис. 1. Рентгеновский снимок, выполненный в фазе вдоха, зона стеноза не визуализирована. Трахея на данном искусственно негативном изображении выглядит абсолютно нормально. Снимок сделан в момент, когда коллапс не проявляется, а результаты выглядят без патологии. Данный снимок является примером необходимости экспозиции нескольких снимков, которые исключат искусственные негативные результаты.

Рис. 2. Рентгеновский снимок коллапсирующей трахеи. Внутрь пищевода введен рентгеноконтрастный зонд.

Отрицательным моментом является то, что исследование может быть искусственно нерезультативным, это происходит тогда, когда снимок выполняется в момент, когда не наступает сужение трахеи благодаря влиянию различных факторов, таких как: положение собаки на боку во время рентгена или нулевая скорость течения воздуха в трахее (пик вдоха и выдоха). Типичную картину суженной трахеи в данном случае мы на снимке не увидим. При серьезном подозрении, основанном на клинических проблемах пациента, всегда дополняем рентгеновское обследование трахеоскопией.

Отрицательной чертой трахеоскопии является то, что всегда необходимо пациента подвергать анастезиологическому воздействию, что компенсируется точным «онлайн» видом трахеи от гортани до бронхиальных ветвей. Коллапсирующая трахея с помощью гибкой оптики очень хорошо видна и таким образом можно точно оценить степень коллапса. Степень поражения трахеи определяется по четырем степеням в зависимости от того, как сильно первоначальное круглое сечение трахеи сужается, становясь эллипсообразным вплоть до самого высокого поражения, когда трахея напоминает лежащую цифру восемь.

В нашей клинике мы используем гибкий бронхоскоп «Olympus BF-20» (Рис. 3), который благодаря своим параметрам позволяет точно установить визуальный контроль над верхними и нижними дыхательными путями даже у очень маленьких пород (йоркширский терьер, мальтийский пинчер и т.д.).

Рис. 3. Техническая комплектация. Бронхоскоп «Olympus BF-20» и стент «Dextronix» в защитном стерильном корпусе.

Возможности терапии коллапса трахеи существует две. При их выборе решение принимается на основании степени поражения трахеи, возраста собаки и финансовых возможностей хозяина.

Целью терапии с помощью лекарственных средств является устранение и уменьшение клинических симптомов коллапса. Данное лечение абсолютно индивидуальное. Для каждой больной собаки необходимо свое лекарство или их комбинация. Составной частью данного лечения являются также и рекомендации, которых придерживается сам хозяин собаки. Все данные мероприятия ведут к устранению возможных ухудшающих факторов. Рекомендуем следить за весом (ожирением) собаки, чаще проветривать и следить за чистотой воздуха в месте где содержится животное, а вместо ошейника купить собаке шлейку. В сотрудничестве с другими специалистами установить наличие отягчающих патологий, таких как: гормональные заболевания, заболевания сердца или хронические заболевания легких.

В серьезных случаях со значительным поражением трахеи рекомендуется хирургическая терапия. Данное лечение состоит в проведении т.н. стентирования, которое заключается во введении в просвет трахеи сеточной конструкции, которая затем расправляется и укрепляет трахею. В нашей клинике мы применяем нитиноловые стенты американской фирмы «Dextronix». Речь идет о специально разработанных для ветеринарного использования стентах из сплава никеля (48,8 %) и титана (50,2 %), а именно речь идет о металлах, которые в сплаве являются высокопрочными, гибкими, не раздражают ткани, гипоаллергенными, не ржавеют и не трескаются. Фирма «Dextronix» решила изготовление металлической сетки так, что «проволочки» плетутся способом, когда их концы вплетаются внутрь стента в направлении к центру, и таким образом не заканчиваются «крестом», поэтому конец стента не раздражает и не травмирует прилегающую трахею.

Стент поставляется в пластмассовом корпусе который также служит как доставочное устройство с сертификатом стерильности. После извлечения из упаковки можно доставочное устройство со стентом под контролем бронхоскопа ввести в трахею и частично высунуть стент. Доставочное устройство – это пластмассовая трубочка, диаметром 10 Fr = 3,33 мм, в которой вокруг радиоконтрастного мандрена с оливой находится витой стент. Уникальность решения фирмы «Dextronix» состоит в том, что стент можно из упаковки доставочного устройства высунуть до 90 % длины (Рис. 4 и 5), раскрыть его и затем его безопасно, без поражения, втянуть обратно.

Рис. 4. Введение стента. Рентгеновский снимок, показывающий доставочное устройство, введенное в трахею. Стент выдвинут приблизительно на 10 %.

Рис. 5. Введение стента. Рентгеновский снимок, показывающий доставочное устройство, введенное в трахею. Стент выдвинут приблизительно на 85 %. На данном этапе можно еще стент полностью безопасно вернуть обратно в корпус доставочного устройствам либо им аккуратно без последствий двигать в трахее.

Вытаскивание и задвигание происходит с помощью мандрена, который обеспечен пластмассовым предохранителем, непозволяющим полностью высунуть стент, а также его обесценить на этапе установки сетки и манипулирования с ней в трахее. После безопасного расположения стента в нужном месте, и после отрезания предохранителя, стент с помощью мандрена будет полностью высунут. Доставочное устройство плюс мандрен затем сквозь полностью раскрытый стент будут вытащены наружу.

Как только стент полностью покинет доставочное устройство-корпус, раскрывается пружинистая нитиноловая сетка до полного указанного на упаковке диаметра. На данном этапе уже нельзя стент из трахеи вытащить безопасно. Раскрытая сеть «обопрется» о стенки трахеи (Рис. 6 и 7) и укрепит коллапсирующие кольца, таким образом трахея безвозвратно держит требуемое круговое сечение, а у пациента прекращаются проблемы с дыханием.

Рис. 6. Введение стента. Рентгеновский снимок, показывающий, что в трахее полностью раскрыт стент. Доставочное устройство и мандрена убраны.

Рис. 7. Эндотрахеальный вид нитиленоваого стента.

В течение всего процесса стентирования трахеи парадоксально самым сложным является определение необходимого диаметра и длины стента. Основой является качественный рентгеновский снимок. У цифровых рентгеновских снимков длина трахеи от гортани и ее диаметр легко вычисляется с помощью программного обеспечения, подаваемого в измерительном устройстве. Всегда рекомендуем сделать несколько снимков и несколько измерений, которые нам дадут более точные параметры и исключат возможную ошибку, исходящую из деформации и сужения трахеи в момент экспозиции. У аналоговых рентгеновских снимков подход подобный, но предварительно нужно создать свой точный метод пересчета для данного рентгена, и измерительную кассету для вычисления фактических величин «in situ». Для более простого измерения можно использовать калибровку на бронхоскопе, если прибор имеет рентгеноконтрастные обозначения. Фирма «Dextronix» в настоящее время поставляет новый и более точно калиброванный измерительный катетер с рентгеноконтрастными метками. Катетер вводится в пищевод, либо напрямую в трахею и с его помощью можно точно выяснить требуемые величины. Как только измерены величины для трахеи, можно выбрать и соответствующий стент.

Стенты изготавливаются в диапазоне основных размеров и диаметров, но фирма также может изготовить и под заказ любой размер. Нитиноловый сплав имеет т.н. эффект памяти – это значит, что если стент сплетен для диаметра 10 мм и вложен в доставочное устройство, то после его удаления раскроется до требуемых 10 мм. После того, как стент «обопрется» о стенки трахеи, необходимо к измеренному диаметру трахеи добавить 20-30 %, чтобы убрать ошибки при измерении диаметра. Если, к примеру, мы имеем измеренный диаметр трахеи 8 мм, а используем стент диаметром 10 мм, то из таблиц, которые поставляет фирма, можем точно определить максимальное натяжение стента. С более большим раскрытием уменьшается длина стента, и наоборот, с чем необходимо считаться при выборе стента для данного пациента. На практике растянутая длина будет короче, так как измерения проводятся в лабораторных трубках калибровочного диаметра, однако трахея достаточно гибка. Поэтому растяжение стента в трахее не будет подобно твердому материала – стеклу.

Выбор подходящего стента является основной проблемой при стентировании. Длину стента рекомендуем такой, чтобы стент полностью занимал всю трахею и был расположен так, чтобы начинался от бифуркации и заканчивался идеально между третьим и четвертым трахеальным кольцом. Частичное стентирование, которое решит проблему только на участке существующего коллапса, также возможно, но практика показывает, что патология ведущая к коллапсу, может затем проявиться над или под стентированием. Проблемы повторяются, собаке назначается повторное стентирование, хозяин не удовлетворен результатом, не смотря на израсходованные средства. Поэтому лучше всего уже при первом вмешательстве выбрать такую длину стента, чтобы трахея была укреплена по всей длине. При выборе подходящего диаметра стента должны считаться с сеткой, которая по максимуму раскроется до большего диаметра, чем измеренный диаметр трахеи. В данном случае имеет определенный резерв. Максимально раскрытый стент копирующий диаметр трахеи не может выполнять свою поддерживающую функцию, может краниокаудально двигаться в трахее, раздражать ее, и пациент его может выплюнуть. Собственное размещение стента не так сложно само по себе, но следует знать, что стент, который уже был введен, нельзя из трахеи безопасно удалить. Уже оговоренное преимущество стентов марки «Dextronix» - это их возможность выдвижения из доставочного устройства до практически полной длины. Из нашего клинического опыта, это очень серьезное свойство. Стент, выдвинутый на 90 % длины, можно под контролем оптики очень точно расположить, проконтролировать начало и прохождение стента, и наконец безопасно полностью высунуть. Опасность ошибочного расположения существует именно с момент полной установки, когда можем на стент рывком надавить или вытащить, а сетка сядет на ошибочное место. С «Dextronix» стентом можно аккуратно краниокаудально подвигать и даже в случае, если он выдвинут на 90 % из доставочного устройства, что нами на практике уже опробовано (Рис. 6). Это очень упрощает точное расположение стента в трахее.

Как только стент будет установлен, проверяем его положение с помощью рентгена и повторно оптикой. Пациенту стандартно в течение 14 дней даем антибиотики, противокашлевые средства, муколитики, и соответственно временно стероиды. Приблизительно через три недели нитиноловая сетка стента будет заполнена прорастающим эпителием трахеи, и стент будет в трахее полностью зафиксирован. По усмотрению, через месяц после операции, рекомендуем сделать последнее рентген-обследование положения стента.

Коллапс трахеи чаще всего возникает у малых домашних пород. Введение поддерживающего стента является очень хорошим терапевтическим решением с мгновенным эффектом облегчения и хорошим длительным прогнозом по поддержанию состояния здоровья.

Список литературы:
1.    Adamama-Moraitou K.K, Pardali D, Athanasiou LV, Prassinos NN, Kricscpi M, RallisTS. Conscrvacivc managementofcaninc tracheal collapse with stanozolol: a double blinded, placebo control clinical trial. IntJ Immunopachol Pharmacol 24:111-118, 2011.
2.    Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum B. Curent Techniques in Small Animal Surgery. Fourth Edition. Williams&Wilkins, 1998:377-384.
3.    Burk RL, Ackerman N. Small Animal Radiolog)' and Ultra- sonography: a diagnoscic atlas and text. W. B. Saunders Comp., 1996:101-105.
4.    Červený Č. Vademccum anatomie domácích savců pro stadium a veterinární praxi. Splanchnologia. Brázda, 2011.
5.    Eom K, Moon K, Seong Y, et al. Ultrasonographic evaluation of tracheal collapse in dogs. J Vet Sci 9:401-405, 2008.
6.    Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicíně. Diseases of the dog and cat, Fifth Edition. W. B. Saunders Comp., 2000:1046-1050.
7.    Kim J, Hyun H, Lee B, ct al. The safety and effcac)' of a new self- expandable intratracheal nitinol stents for the tracheal collapse in dogs. J Vet Sci 9:91-93, 2008.
8.    King LG. Textbook of Respirátory Disease in Dogs and Cat. El- sevier, 2004:346-355.
9.    Slatter D. Textbook of Small Animal Surgery.
Volume I, Second Edition. W.B. Saunders Comp., 1993:777-780.
10.    Moritz A, Schneider M, Bauer N. Management of advanccd tracheal collapse in dogs using intaluminal self-cxpanding biliáry wallstents. J Vet Intern Med 18:31-42, 2004.
11.    Sura PA, Krahwinkel DJ. Self-expanding nitinol stent for treat- ment of tracheal collapse in dogs: 12 cases (2001-2004). JAVMA 232:228-236, 2008.
12.    Rudorf H, Herrtage ME, White RAS. Journal of Small Animal Practice 38:513-518.

Roman Kvapil, DVN Michal Cap, DVN,
Ветеринарная клиника Podebradska, Прага, Чехия