Дирофиляриоз кошек

С момента обнаружения в 1921 году, инфицирование сердечным гельминтом (HWI) у котов привлекает все больше внимания, особенно в течение последнего десятилетия. Причины этого разнообразны и обусловлены расширением диагностического обеспечения или оснащения ветеринарных клиник, уровнем осведомленности и общественными требованиями, а также разработкой безопасных, эффективных и профилактических лекарственных препаратов широкого спектра действия. В связи с этим возникает необходимость в понимании патогенеза, клинических симптомов, процесса диагностики, лечения и, что наиболее важно, профилактики HWI у котов.

Этиология
Домашние коты, хотя они и не являются типичными носителями, могут заражаться паразитами Dirofilaria immitis (сердечный гельминт (СГ)), что приводит к развитию дирофиляриоза сердца (ДС). Клинические проявления заболевания различаются, но у котов они являются более тяжелыми, хотя частота инфицирования составляет лишь 5-20% от частоты инфицирования собак.

Экспериментальное инфицирование котов сложнее, чем собак; <25% L3 достигают периода полового созревания. Данная невосприимчивость также наблюдается и в случае естественных инфекций: количество сердечных гельминтов у котов обычно составляет менее 6, но чаще всего лишь 1-3. Иные свидетельства врожденной невосприимчивости котов к данному паразиту заключаются в укороченном периоде развития гельминта, высокой частоте амикрофиляремии или низком количестве микрофилярий, а также сокращении продолжительности жизни взрослых сердечных гельминтов (2-3 года). Кроме того, хотя некоторые виды москитов могут паразитировать на котах, это типичнее для собак. Прежде чем инфицировать котов, москиты сначала должны инфицировать собак. Тем не менее, исследования продемонстрировали, что инфицирование котов в приютах составляет 10-14%, а исследование, проведенное в Государственном университете Северной Каролины, продемонстрировало, что дирофиляриоз сердца наблюдается у 9% котов с признаками кардиореспираторного заболевания. Более того, тест на антитела продемонстрировал, что 26% из 100 таких котов инфицированы сердечными гельминтами. Аналогично собакам, некоторые исследования показали, что для самцов характерен более высокий риск инфицирования, чем для самок. Предполагается, что для котов большей проблемой является миграция аберрантных гельминтов, чем для собак.

Патогенез
Патологический, клинико-патологический и клинический ответ на инфицирование червями D. immitis у котов полностью неизвестен. Ответ легочной артерии у котов на взрослые дирофилярии более тяжелый, чем у собак, хотя легочная гипертензия отмечается нечасто. Диллон (Dillon) продемонстрировал увеличение легочной артерии в течение одной недели после трансплантации взрослых гельминтов, что подтверждает интенсивное взаимодействие «хозяин - паразит». Тяжелый миоинтимальный и эозинофильный ответ приводит к сужению и искривлению легочной артерии, ее тромбозу и, возможно, гипертензии. Поскольку у котов сеть легочной артерии и коллатеральное кровообращение меньше, чем у собак, эмболизация, даже небольшим количеством гельминтов, вызывает катастрофические результаты в форме инфаркта или даже смерти. Пусть и нечасто, легочное сердце и недостаточность правого желудочка сердца может сопровождаться хроническим дирофиляриозом сердца у котов и проявляется в виде плеврального выпота (гидро- или хилоторакс) и/или асцитов. По существу легкие при инфицировании сердечными гельминтами также поражаются, например, эозинофильными инфильтратами в паренхиме легких (пневмонит), легочной сосудистой системе и воздушном пространстве. Легочные сосуды могут выделять плазму, что приводит к отеку легких, который считается некоторыми исследователями как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Если кот выживает после первичного поражения, происходит пролиферация клеток II типа, которая замещает поврежденные клетки I типа и потенциально нарушает диффузию O2. Итоговый результат заключается в подавлении легочной функции, развитию гипоксемии, одышки и кашля.

Острая или внезапная смерть обычно связана со смертью гельминта и мгновенной легочной недостаточности, возможно, в сочетании с легочной эмболией. Однако недавно проведенное исследование подтверждает наличие иммунно-опосредованной реакции на антигены к СГ в шоковом органе кота (легкие). Дыхательная недостаточность со смертельным исходом, вероятно, приводит, при выработке антигена к СГ, к развитию бронхиолярной и бронхиальной констрикции, застою крови в легких, поверхностному легочному кровоизлиянию и периартериальному кровотечению.

Респираторное заболевание, ассоциированное с сердечными гельминтами («HARD»)
С 1996 года известно, что коты подвергаются инфицированию сердечными гельминтами, однако, подавляя созревание, появляются радиографические поражения. Недавно проведенные исследования естественных и экспериментальных инфекций подтвердили эти данные. Для естественных инфекций было показано, что у серопозитивных котов без СГ наблюдались легочные артериальные поражения (миоинтимальная пролиферация и тромботическая облитерация), а у котов с тяжелой экспериментальной инфекцией, которым было проведено лекарственное купирование инфекции на ранней L5 стадии, были продемонстрированы легочные интерстициальные поражения. Данная комбинация данных, полученных для экспериментальных и естественных инфекций, свидетельствуют о том, что у котов наблюдается купирование инфекций на ранней L5 стадии, в легких происходят радиографические и гистологические изменения, которые, вероятно, приводят к развитию у котов наиболее общепризнанных признаков, например, кашля, одышки и свистящего дыхания. Американское общество изучения сердечных гельминтов использует эти данные при ознакомлении с заболеваниями, вызываемыми сердечными гельминтами, и маркирует их как «HARD» («Heartworm-Associated Respiratory Disease») (респираторное заболевание, ассоциированное с сердечными гельминтами).

Факт того, что личинки, которые никогда не достигают стадии зрелости, могут вызывать развитие заболевания, важен для понимания данного синдрома. Мы не знаем, является ли развивающаяся патология стойкой, приводит ли она к смерти, а также объясняет ли она развитие признаков на более поздних стадиях заболевания. Кроме того, данный факт вносит путаницу в точное определение инфекции, вызываемой сердечными гельминтами, поскольку кот может выпадать из стандартной концепции «незащищенный и неинфицированный» в сравнении с концепцией «инфицированный». Это подтолкнуло меня к введению нового термина для инфекции, вызываемой СГ, у котов, у которых наблюдается прерывание гельминтов на ранней L5 стадии, «легочный личиночный дирофиляриоз», который означает инфицирование личиночной формой СГ, которое приводит к развитию заболевания без стадии полного созревания личинок.

Недавно в филяридных паразитах и их микрофиляриях была обнаружена симбиотическая бактерия, Wolbachia.40 Данная бактерия важна для воспроизводства филярий и обеспечения их хорошего самочувствия. Была выдвинута гипотеза о том, что антигены этих бактерий имеют провоспалительную природу, внося вклад в дирофиляриоз сердца, особенно после смерти взрослого СГ, а также о том, что, возможно, терапия бактерий тетрациклином может быть стратегией лечения дилофиляриоза, вызванного взрослыми гельминтами. В настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие данную интересную гипотезу.

Клинические признаки
Коты с инфекцией, вызванной СГ, могут не иметь симптомов, а, при наличии клинических проявлений, они могут быть молниеносными/острыми или хроническими. Острая или молниеносная форма обычно ассоциирована со смертью гельминта, эмболизацией или аберрантной миграцией, а признаки включают слюнотечение, тахикардию, шоковое состояние, одышку, кровохарканье, рвоту и диарею, обморок, деменцию, атаксию, зацикливание, наклон головы, слепоту, судороги и смерть.

Чаще развитие признаков протекает менее остро (хроническая форма дирофиляриоза). Опубликованные исторические данные о хроническом дилофиляриозе сердца включает анорексию, снижение массы тела, летаргию, непереносимость физических нагрузок, признаки недостаточности правого желудочка (плевральный выпот; редко), кашель, одышку и рвоту. Мы обнаружили, что одышка и кашель являются относительно непротиворечивыми признаками, и, при наличии, на эндемических территориях они должны вызывать подозрение на дилофиляриоз сердца.

В сообщении, включавшем 50 естественных случаев инфицирования котов сердечными гельминтами, наблюдавшихся Государственным университетом Северной Каролины, стойкими признаками, чаще всего, были признаки, связанные с дыхательной системой (32 кота; 64%): наиболее часто наблюдалась одышка (24 кота; 48%), затем кашель (19 котов; 38%) и свистящее дыхание. Рвота наблюдалась у 17 (38%) котов, а у 8 животных (16%) она отмечалась часто. Сообщалось, что у пяти котов, инфицированных сердечными гельминтами (10%), развилась рвота без сопутствующих признаков со стороны дыхательной системы; в целом, рвота наблюдалась у 7 (14%) котов. Неврологические признаки (включая коллапс или обморок, описанные у 5 [10%] животных) отмечались у 7 (14%) котов. Пять (10%) котов были мертвы на момент обследования.

Нечасто у котов, у которых отсутствовало сопутствующее заболевание сердца, вне зависимости от инфицирования сердечных гельминтов, регистрировали шумы сердца. Сердечная недостаточностью наблюдалась у 1 кота, однако у данного кота отмечалась сопутствующая гипертрофическая кардиомиопатия. В рассматриваемом исследовании считалось, что инфекция, вызванная сердечными гельминтами, является случайным результатом у 14 (28%) котов.

Физикальное обследование часто оказывается бесполезным, хотя могут прослушиваться шум, ритм галопа и/или ослабленные или адвентициальные легочные шумы. Кроме того, у котов могут наблюдаться вялость и/или одышка. При сердечной недостаточности обычно отмечаются набухание шейных вен, одышка и редко асциты.

Диагноз
Диагноз "инфекция, вызванная сердечными гельминтами/дилофиляриоз сердца у котов", представляет собой уникальный и сложный набор про- блем.

Клинические признаки дирофиляриоза у кошек часто сильно отличаются от тех, которые наблюдаются у собак. Кроме того, общая частота развития данного заболевания у котов низка, поэтому подозрительность врача ослаблена; эозинофилия имеет транзиторную природу или отсутствует; электрокардиографические данные минимальны; у большинства котов микрофилярии отсутствуют.

Применение иммунодиагностических методов у кошек также неэффективно из-за малого количества гельминтов (1-7, среднее значение - 3), а следовательно, низкой антигенной нагрузки. В недавно проведенном исследовании тесты на наличие антигенов в сыворотке методом твердофазного иммуно-ферментного анализа (ИФА) были положительными у 36-93% из 31 кота, являющегося носителем 1-7 самок сердечных гельминтов, при этом чувствительность метода возрастает при увеличении количества самок гельминтов. У котов, инфицированных самцами гельминтов, были получены отрицательными результаты. Поэтому часто отмечаются ложно-отрицательные результаты тестов в зависимости от использованного метода анализа, стадии созревания гельминта и его пола, а также их количества. Однако все тесты характеризовались практически 100% специфичностью.

Важно понимать, что может наблюдаться инфекция с соответствующими клиническими признаками, но без обнаруживаемых уровней антигенов (обусловленных присутствием оплодотворенных взрослых самок); МакКолл (McCall) сообщил, что при естественных инфекциях тест на антигены позволил обнаружить лишь менее 50% клинических случаев инфицирования. Снайдер и соавт. (Snyder et al) представил отличающиеся результаты исследования котов с естественной инфекцией, у которых образец крови был отобран через 2 часа после эвтаназии. В данном исследовании было установлено, что тест на антигены более чувствителен, чем в предыдущих работах (74%). Недавно в коммерческом доступе появился тест на антигены «для котов» (тест на антигены к сердечным гельминтам у котов IDEXX’s SNAPR). Он является адаптацией теста, разработанного для собак, с более высокой заявленной чувствительностью (на 15%) в сравнении с традиционными тестами на антигены.

Хотя они не являются специфичными в отношении инфекций, вызванных взрослыми гельминтами, тесты на антитела к сердечным гельминтам используют для выявления экспозиции (и частичного развития) сердечным гельминтам. Поэтому эти тесты полезны для выявления котов, находящихся в группе риска инфицирования СГ, и оценки вероятности инфицирования у антиген-отрицательных котов, для которых существуют обоснованные подозрения. Данный автор использует отрицательный результат теста на антитела для «исключения» инфекции у котов с признаками, напоминающими дилофиляриоз сердца. Тем не менее, необходимо учитывать, что у 14% котов с подтвержденной естественной инфекцией, как было показано, наблюдаются отрицательные результаты теста на антитела. Данное «ложно-положительное» количество по результатам исследования меньшего масштаба на 10 котах достигает 50%. Более того, пусть и нечасто (2%), у котов могут быть зарегистрированы антитело-положительные и антиген-отрицательные результаты, что привело некоторых авторов к предположению о том, что при подозрениях на инфекцию, вызванную СГ, необходимо выполнять параллельно 2 теста. Тем не менее, для рутинного скрининга, предпочтительно использовать тест на антитела. В настоящее время существует «клинический» тест на антитела к сердечным гельминтах у котов (HESKATM SOLO STEPTM FH).

Предлагается использовать рентгенографию грудной клетки в качестве скринингового теста для инфекции, вызванной сердечными гельминтами, у котов. Однако Шафер и Барри (Schafer and Barry) продемонстрировали, что наиболее чувствительный радиографический критерий (левая каудальная легочная артерия в 9 раз превышает 9-е ребро в девятом межреберном пространстве) был обнаружен только в 53% случаев. Более того, несмотря на то, что у большинства котов с клиническими признаками инфекции наблюдаются некоторые радиографические патологии, данные часто не являются специфичными для дирофиляриоза сердца. Кроме того, результаты исследования, проведенного Селсером и соавт. (Selcer et al.), продемонстрировали, что радиографические данные часто являются транзиторными и что радиографические патологии были выявлены у котов, у которых, в конечном счете, наблюдалась резистентность к созреванию СГ и отмечались отрицательные результаты после вскрытия (т.е. «ложно-положительные»). Радиографические данные включают очаговые или диффузные инфильтраты (интерстициальные, бронхо-интерстициальные или даже альвеолярные), периваскулярное уплотнение и иногда ателектаз. Также может отмечаться перерастяжение легкого. Также для демонстрации рентгенопрозрачных линейных внутрисосудистых «инородных тел», а также увеличенных, скрученных и затупленных легочных артерий с потерей нормальных профилей резистентности использовали метод легочной ангиографии.

Эхокардиография, по нашему опыту, более чувствительна у котов, чем у собак. Обычно в основной легочной артерии, ее ветвях, правом желудочке или иногда в правом атриовентрикулярном узле наблюдается «двойная акустическая плотность». Мы обнаружили СГ эхокардиографическими методами у 78% из 9 случаев естественной инфекции, что соответствует данным, полученным Селсером на 16 котах с экспериментальной инфекцией. Важно понять, что сердечные гельминты наиболее часто заселяют основную легочную артерию и ее ветви, что требует некоторого опыта и индекса вероятности от специалиста по ультразвуковой эхографии.

Инфицирование СГ может быть не обнаружено при ультразвуковом обследовании, если гельминты неразвиты (следовательно, их размер меньше) либо если они погибли и располагаются в более отдаленных легочных артериях.

Профилактика
Возникает вопрос, оправдана ли профилактика инфицирования сердечными гельминтами у котов, поскольку они не являются естественными носителями и частота инфицирования низка. Патологоанатомические исследования инфекции, вызванной сердечными гельминтами, у котов на юго-востоке свидетельствовало о распространенности 2,5-14%, медиана 7%.

При рассмотрении вопроса институциональной профилактики необходимо учесть, что данная распространенность приблизительно равна или даже превышает распространенность вируса лейкемии кошек или вируса кошачьего иммунодефицита в сопоставимых популяциях. Национальное исследование с проведением теста на антитела в 1998 году, включавшее более 200 котов, преимущественно бессимптомных, продемонстрировало распространенность практически 12%.

Хотя коты, проживающие вне дома, имеют максимальный риск инфицирования сердечными гельминтами, необходимо отметить, что, исходя из информации, приведенной собственниками, практически треть котов, у которых был диагностирован дилофиляриоз сердца в Государственном университете Северной Каролины, содержались исключительно в домашних условиях. 

Необходимо отметить, что следствия кошачьего дилофиляриоза сердца потенциально ужасны, при этом отсутствуют очевидные терапевтические решения. Поэтому я отстаиваю профилактическую терапию у котов на эндемических территориях.

В настоящее время Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США зарегистрировано три лекарственных препарата; эти препараты реализуются на рынке.

Ивермектин выпускается в разжевываемой лекарственной форме, мильбемицин - в форме ароматизированной таблетки, а селамектин, паразитоцид широкого спектра действия, - в лекарственной форме для наружного применения. Кроме того, в Австралии и Канаде используют новое профилактическое средство местного применения широкого спектра действия (моксидектин и имидаклоприд); настоящее время данный препарат зарегистрирован в указанных странах.

Спектр, а также состав данных лекарственных препаратов варьирует и, следовательно, в большинстве случаев отдельные потребности клиентов будут легко удовлетворены. Риск развития нежелательной лекарственной реакции на погибшие микрофилярии низок вследствие свойства медленной гибели микрофилярий большинства макролидных профилактических препаратов (при этом мильбемицин является исключением) и того, что большинство котов не имеют микрофилярий или содержат малое их количество. Тем не менее, у котов, заселенных микрофиляриями, необходимо предпринимать меры предосторожности (например, клиническое и домашнее наблюдение после введения первой дозы макролидного препарата).

Лечение дирофиляриоза у кошек
Использование мышьяковых инсектицидов, убивающих только взрослых насекомых (адультицид), является проблематичным.

Тиацетарсемид, при наличии, представляет риск даже для здоровых котов. Тернер и соавт. (Turner et al.) сообщили о смерти вследствие отека легких и дыхательной недостаточности у 3 из 14 здоровых котов, получавших тиацетарсемид (2,2 мг/кг два раза в сутки). Диллон (Dillon) не смог подтвердить данную острую легочную реакцию у 12 здоровых котов, получавших тиацетарсемид, однако 1 кот скончался после последней инъекции. Более важно, у существенной, хотя и не определенной количественно, доли котов с инфекцией, вызванной сердечными гельминтами, развилась легочная тромбоэмболия после терапии адультицидом. Развитие данного побочного эффекта происходило в течение нескольких дней или недели после терапии и часто приводило к смерти. У 50 котов, инфицированных сердечными гельминтами, которые были изучены в Государственном университете Северной Каролины, 11 котам вводили тиацетарсемид. Существенного различия в выживаемости между котами, получавшими тиацетарсемид, и котами, получавшими симптоматическую терапию, не наблюдалось.

Данные, касающиеся меларсомина, которые получены для котов с экспериментальной (трансплантированной) инфекцией, ограничены и противоречивы. Хотя обнаружен абстракт, в котором 1 введение (2,5 мг/кг; 1/2 от рекомендованной дозы для собаки) меларсомина использовали для лечения экспериментально инфицированных котов, среди которых отсутствовала смертность, связанная с терапией, количество гельминтов после терапии существенно не отличалось от количества, обнаружено у контрольных котов, не получавших терапии. У котов, получавших лечение, часто наблюдались диарея и сердечные шумы. Во втором абстракте при использовании стандартного протокола лечения собак (2,5 мг/кг два раза в сутки) или схемы «деления дозы» (1 введение, затем 2 введения через 24 часа, в течение 1 месяца) были зарегистрированы более благоприятные исходы. Стандартная терапия и схема «деления дозы» привела к снижению количества гельминтов на 79% и 86% соответственно; нежелательных лекарственных реакций выявлено не было.

Несмотря на многообещающие результаты, эти неопубликованные данные необходимо интерпретировать с осторожностью, поскольку трансплантированные гельминты соответствовали ранней стадии развития (<8 месяцев и более восприимчивы), котам может потребоваться некоторое время для выработки антител к антигенам сердечных гельминтов, что снизит риск развития анафилаксии; среди контрольных котов наблюдалась 53% гибель гельминтов (среднее количество гельминтов снижалось на 53% в сравнении с трансплантированным количеством).

Кроме того, клинический опыт, накопленный при исследовании котов с естественной инфекцией, обычно неблагоприятный вследствие неприемлемой смертности. Вследствие свойственного риска отсутствия выраженной пользы и короткой продолжительности жизни сердечных гельминтов у данных животных, автор не поддерживает терапию котов адультицидами.

Хирургическое удаление сердечных глистов у кошек является успешным и привлекательным методом терапии, поскольку он минимизирует риск развития тромбоэмболии. Смертность, обнаруженная в единственной опубликованной серии клинических случаев, к сожалению, оказалась неприемлемой (2 из 5 котов). Однако данная процедура остается перспективной.

Котам, инфицированным СГ, необходимо провести месячный профилактический курс, а для лечения признаков со стороны дыхательной системы проводят краткосрочную кортикостероидную терапию (преднизон в дозах 1-2 мг/кг каждые 48 часов три раза в сутки). При рецидиве признаков стероидную терапию (в минимальной дозе для контроля симптомов) можно продолжить в иной день. В случае критических осложнений со стороны дыхательной системы можно использовать кислород, кортикостероиды (дексаметазон в дозе 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно или преднизолона натрия сукцинат в дозе 50-100 внутривенно/кот) и бронхорасширяющих препаратов (аминофиллин в дозе 6,6 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов, теофиллин пролонгированного высвобождения в дозе 10 мг/кг перорально или тербуталин в дозе 0,01 мг/кг подкожно).

Применение бронхорасширяющих препаратов имеет свою логику, исходя из возможностей данных препаратов, например, ксантинов (аминофиллин и теофиллин), с целью улучшения функции утомленных дыхательных мышц. Кроме того, данные о перерастяжении легочного поля может свидетельствовать о бронхоконстрикции, состояния, при котором показано применение бронхорасширяющих препаратов. Тем не менее, автор обычно не применяет бронхорасширяющих препаратов у котов с дилофиляриозом сердца.

В недавно проведенном исследовании для терапии бактерий Wolbachia у собак, инфицированных сердечными гельминтами, использовали доксициклин (10 мг/кг каждые 12 часов в течение 30 дней). В итоге наблюдалось снижение легочной тромбоэмболии после терапии меларсомином. Необходимость использования доксициклина у котов, инфицированных сердечными гельминтами, еще предстоит оценить.

Применение аспирина также было изучено, поскольку сосудистые изменения, ассоциированные с инфекцией, вызванной сердечными гельминтами, снижают уровень тромбоцитов, повышая интенсивность их кругооборота и эффективно подавляя антитромботические эффекты лекарственного препарата. Традиционные дозы аспирина не предотвращали обнаруженных ангиографическими методами сосудистых поражений. Дозы аспирина, необходимые для достижения даже ограниченной гистологической пользы, соответствовали диапазона токсических доз. Однако поскольку терапевтические альтернативы ограничены, поскольку в традиционных дозах (80 мг перорально, каждые 72 часа) аспирин обычно безвреден, дешев и удобен и поскольку процитированные исследования были основаны на относительно нечувствительных оценках функции тромбоцитов и болезни легочной артерии (возможно, пропуск незначительной пользы), автор продолжает отстаивать терапию аспирином котов, инфицированных сердечными гельминтами. Аспирин не назначают совместно с сопутствующей кортикостероидной терапией. Поскольку подавляющее большинство котов не имеют микрофилярий, микрофилярицидная терапия бессмысленна.

Терапия иных признаков дилофиляриоза сердца у котов является преимущественно симптоматической.

Прогноз
В упомянутом выше исследовании 50 котов с естественной инфекцией, вызванной сердечными гельминтами, не менее 12 котов скончалось по причинам, не связанным с инфекцией. Считалось, что семь из них и 2 выживших кота перенесли дилофиляриоз сердца (выживаемость >1000 дней). Медианная выживаемость всех инфицированных сердечными гельминтами котов, остававшихся в живых после дня постановки диагноза, составляла 1460 дней (4 года; диапазона 2-4015 дней), в то время как медианная выживаемость всех котов (n=48 с адекватным последующим наблюдением) составляла 540 дней (1,5 года; диапазон 0-4015 дней). Выживаемость 11 котов, получавших терапию натрия капарсолатом (среднее: 1669 дней) со статистической значимостью не отличалась от выживаемости среди 30 котов, получавших терапию без адультицида (среднее: 1107 дней). Аналогично, молодой возраст (<3 лет), наличие одышки, кашель, положительная тест на антигены сердечных гельминтов методом ИФА, наличие гельминтов, обнаруженных эхокардиографическим методом или пол кота не оказывали существенного влияния на выживаемость. Эффект инфекции на выживаемость сравнивали с эффектом иных сердечно-сосудистых заболеваний. В целом, прогноз для инфекции, вызванной сердечными гельминтами, у котов сопоставим с прогнозом при гипертрофической кардиомиопатии, наиболее легким первичным заболеванием сердца у котов.

Кларк Аткинс, доктор ветеринарии,
дипломант Американской коллегии ветеринарной медицины внутренних болезней (ACVIM) (терапия, кардиология),
Государственный университет штата Северная Каролина, США

Просмотров: 1507

стерилизация кошки стационар