Бактериальный эндокардит

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ОСОБЕННОСТИ

ПРИЧИНЫ
· Бактериальная инфекция, связанная с ротовой полостью, костями, простатой, и другими местами
· Инвазивные диагностические или хирургические процедуры, выделяющие бактерии в кроветок

 

ФАКТОРЫ РИСКА
· Конгенитальный (врождённый) субстеноз аорты
· Иммуносупрессия из-за долгосрочной терапии или из-за высоких доз кортикостероидов или применение цитотоксических медикаментов

 

ПАТОГЕНЕЗ
· Бактериемия развивается из-за разных ворот инфекции; бактерии инвазируют и колонизируют (размножаются) в клапанах сердца
· Эндокардиальная ульцерация подвергает коллаген выставлению, вызывает аггрегацию тромбоцитов и формирование сгустков; любой клапан может быть затронутым - аортальный и митральный клапаны чаще всего
· Вегетация бактерий по клапанам сердца варьирует по размеру, может затронуть более, чем одного клапана, и выстланные слоем свернутой кровью
· По идеи клапанная недостаточность развивается у всех пациентовх; недостаточность аорты в рамках нескольких недель до нескольких месяцев почти неизменно ведет к затяжной левосторонней застойной сердечной недостаточность (ЗСН)
· когда затронут только митральный клапан - ЗСН - менее частая и латентная по характеру

 

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
· Сердечно-сосудистая - бактериемия
· Дыхательная - пульмонарная эдема (отёк легких)
· Почечно-урологическая - инфаркт почек
· Опорно-двигательная - септическая или иммуно-медиированная полиартропатия

 

ГЕНЕТИКА, НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Генетическая предрасположеность слабо вероятна

 

ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ / ПРЕВАЛЕНЦИЯ
Варьирует в зависимости от географического региона и габитуса

 

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ
До сих пор нет надежных источников в публикациях; бактериемия и следовательно бактериальный эндокардит могут более часто встречаться в тропических и субтропических регионах.

 

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки; реже кошки

 

Породная предрасположенность
Средне-размерные и большие
Те, которые предрасположены к субстенозу аорты

 

Средний возраст проявления
Большинство затронутых и больных собак находятся в возрасте 4-6 лет; инфекция может проявляется  в любом возрасте.

 

Преобладающий Пол
Большинство исследований показывают предоминанцию мужских особей - вплоть до 2:1

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

 

Общие комментарии
· Зависит от того, какая инфекция - субострая или хроническая, и есть ли застойная сердечная недостаточность (ЗСН), почечная недостаточность, метастатическое абсцедирование, или вторичные иммунные осложнения.
· Большинство случаев сопровождаются сепсисом и ЗСН

 

Данные Анамнеза
· Инфекционные заболевание в рамках последних недель до нескольких месяцев у некоторых пациентов
· ЗСН (например, кашель, диспное, и быстрая утомляемость при физ. нагрузке)

 

Данные Общего Клинического Исследования
· Лихорадка, патологическая гипертермия и плохой общий тонус
· Диспное, вызванное ЗСН
· Множественная, изолированная или односторонняя хромота у некоторых пациентов
· Систолические сердечные шумы
· Диастолические сердечные шумы сопровождают недостаточность аорты - трудное для определения без внимательной аускультации в правой краниовентральной прекордиальной области.
· Гипердинамический бедренный артериальный пульс является весомым основанием для предположения о развитом эндокардите клапана аорты.
· Объемная перегрузка вызывает высокое систолическое артериальное давление, последованное быстрым, акцентированным срывом в диастолическом давлении, в сопровождении с возвратом крови обратно в левый желудочек.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ диагноз
· Бактериемия из-за любой причины вызывает идентичные гематологические отклонения от нормы и подобные клинические признаки.
· Полисистематические, иммуно-медиированные смущения часто трудные для дифференциации от бактериемии и рикетсемии.
· Левосторонняя ЗСН, вызванная дилятационной кардиомиопатией или конгенитальным  субстенозом аорты

 

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ / БИОХИМИЯ / УРИНАЛИЗИС
· Активная, тяжелая инфекция сопровождается воспалительной лейкограммой (например, нейтрофилия, сдвиг влево, и моноцитоз) - пациенты c хронической, относительно неактивной, или ограниченной капсулой инфекцией могут иметь нормальную или почти нормальную лейкограмму; c хронической инфекцией могут иметь зрелую нейтрофилию c моноцитозом
· Тромбоцитопения - вариабельная тяжесть; зависит от продолжительности и тяжести инфекции, васкулита, и DIC
· субнормальный или пониженный альбумин, субнормальная или пониженная глюкоза, и повышенная активность щелочной фосфатазы являются непостоянными сопровождающими факторами сепсиса.
· Протеинурия, вызванной бактериемией и септической эмболизацией или инфарктом почек; гематурия, пиурия, и почечный эпителий сопровождают пиэлонефрит и гломерулонефрит.

 

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
· Культуральное исследование крови - три пробы взятые в течении 24 часа; две должны быть посевом того же самого микроба; рекомендуется и аэробные, и анаэробные культуральные исследования; антибиотикограмма доступна для диагноза пациентов, которые лечатся антибиотиками
· Наконечник катетера - культуральные исследования
· культуральные исследования мочи - легко; часто посев дает положительные результаты; не нужно инкриминировать уринарный тракт как источник инфекции, но нельзя сказать то же самое о культуральном исследовании крови
· Тесты на инфекции простаты, почек, и костей могут быть необходимыми.
· Иногда обнаруживаются положительные результаты тестов антиген-антитело, на lupus erhyтемаtosus, красная волчанка, на ревматоидный фактор, и на тест Куумбса (Coombs' test)-они неспецифические; имеют тенденцию путать диагноз.

 

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

 

Данные рентгенологического исследования
Увеличение камер сердца; реже: кальцификация одного или более клапанов сердца

 

Эхокардиография
Вегетативный эндокардит клапана аорты - легко различаемый; инфекция митрального клапана  трудно дифференцируется от миксоматозной дегенерации.

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Связывающее звено между цитологическим и культуральным исследованием: цитологическое исследование может не дифференцировать септический от иммуно-медиированного артрита; оба могут параллельно сосуществовать с бактериальным эндокардитом. Нейтрофилы обычно не дегенеративные, не смотря на причины; бактериальные культуральные исследования  часто отрицательные.

 

Данные Электрокардиографического Исследования
· ЭКГ - Может быть и нормальным; иногда отражает увеличение левого сердца; часто детектирует вентрикулярные тахиаритмии; иногда выявляет сердечную блокаду вариабельной тяжести.
· Сердечная блокада предполагает подозрение на затрагивание клапана аорты инфекцией или на инфаркта в области прилежащей перегородки.
· смущения типа интермитирующего ритма сердца часто требуют продолжительный ЭКГ мониторинг (Холтер или в стационарной клетке) для дополнительного проследивания и обнаружения осложнений.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
· Увеличение сердца
· Вегетативные поражения и сгусток крови в одном или больше клапанов
· Инфекция, геморагия, и инфаркт прилежащего миокарда
· Инфаркт почки
· Первичная или вторично локальная инфекции
· геморагия или эдема, отёк легких

ЛЕЧЕНИЕ

 

СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УХОД
По умолчании все животные c подозрением на бактериальный эндокардит должны быть госпитализированными.

 

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
· Хорошая гидратация для септических пациентов, особенно тем, которые получают аминогликозиды
· Агрессивная инфузионная терапия - хотя бы два раза в день, для поддержки пациентов c почечной недостаточностью
· Развитая или предстоящая ЗСН ограничивает объем жидкостей, которых можно назначать; - по умолчанию это непреодолимая проблема у пациентов c параллельно протекающей почечной недостаточности.
· Угрожающая ЗСН - минимизировать инфузионную терапию; назначатьинфузии только в рамках поддерживающего объема; Чередовать D5W c раствором Рингер Лактата (or 2.5% декстроза в пропорциях 1:1 с растворам Рингера Лактата); обычно требуется добавки калия.

 

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Вариабельные - назначение зависит от того, ЗСН уже представлена или пока находится в этапе угрозы (начального: 1-2 стадия)

 

ДИЕТА
Ограничение натрия, если ЗСН представлена или угрожающая

 

ОБУЧЕНИЕ (ИНФОРМИРОВАНИЕ) КЛИЕНТА
Резервированный прогноз, если затронут только митральный клапан; тяжелый прогноз, если затронут клапан аорты.

 

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
Эндокардит клапана аорты - почти всегда является результатом затяжной левосторонней ЗСН; показана замена клапана аорты; процедура рутинно выполняется в гуманной медицине, но к ней редко прибегают в ветеринарной медицине из-за нехватания опыта и оборудования, как и из-за высокой цены.

 

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА
Лечение вариабельное - зависит от тяжести сепсиса и от присутствия или отсутствия ЗСН.

 

Антибиотики
· Основное лечение, но может и не прекратить инфекцию, если наступило необратимое повреждение клапана; даже и минимальное повреждение клапана аорты является жизнеугрожающим, потому, что недостаточность аорты имеет тенденцию к летальным осложнениям.
· Высокие дозы, внутривенно применение являются обязательными; бактерицидные антибиотики требуется потому, что бактерия переносится кроветоком; внутривенно применение рекомендуется настолько долго, насколько это возможно, потом может быть последованным подкожным применением.
·  пероральное применение - рекомендуется только после хотя бы 4 недельного периода инъективной терапии и хотя бы 1 недели после отрицательных результатов гематологических исследований и после исчезновения клинических признаков инфекции и воспаления; долгосрочное (2-4 месяцев) лечение требуется для купирования инфекции первичного места, в основном места вегетации, размножения бактериальной культуры..
· Выбор определяется срочностью септических осложнений и результатами бактериальных культуральных исследований; коагулазо-положительные стафилококи и стрептококи являются самой частой причиной, так что выбор может быть логически сделанным до получения результатов культуральных исследований.
· Коагулазо-положительные стафилококи - обычно устойчивые к пенициллину, пенициллин и к ампициллину, ampicillin
· Стрептококки - часто устойчивые к аминогликозидам и к фторхинолонам
· Gram-отрицательные бактерии - часто чувствительные к цефалоспоринам, фторхинолонам, и к аминогликозидам.
· Цефалоспорины - разумный выбор для стабильных пациентов до того, как получатся результаты культуральных исследований.
· Лечить  немедленно жизне-утрожающий сепсис медикаментозными комбинациями. В зависимости от результатов культуральных исследований, рекомендуется один из двух режимов -: либо пенициллин, пенициллин, ампициллин, ampicillin, тикарциллин, ticarcillin или цефалоспорин - в комбинации c аминогликозидами. Применять позднее высокие дозы не рекомендуется, и требуется хорошая гидратация c мониторингом на нефрo-токсикоз; аминогликозиды не являются хорошим выбором для животных c развитой или предстоящей ЗСН.
· Аминогликозиды рекомендуется только на срок от 5-14 дней
· Гентамицин (Гентамицин (Gentamicin)) рекомендуется в дозе от 2 мг/кг каждые 8 часов.
· Клиндамицин, Clindamycin (5 до 10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов) плюс энрофлоксацин (Enrofloxacin) (6 мг/кг раз в 12 часов медленно внутривенно, растворенным 1:4 в растворе D5W)
· Цефалоспорины старших поколений (3-5) или комбинация тирациллина с клавулановой кислотой (ticarcillin-clavulonic acid - Timentin) - рекомендуются высокие дозы для пациентов c устойчивыми инфекциями, и нормальные дозы для пациентов c почечной недостаточностью

 

Лечение застойной сердечной недостаточности
· Дигоксин, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), и фуросемид показаны для пациентов c хронической ЗСН
· Кислород, нитроглицерин, высокие дозы фуросемида (2-8 мг/кг внутривенно), и возможно добутамин, dobutamine (4-5 мг/кг /мин CRI) - показаны для пациенты c острой, тяжёлой, пульмонарной эдемой (отёк легких) в сопровождении с эндокардитом клапана аорты.

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Избежать антибиотики, которые не могут проникать в фибрин (например, sulfonamides).

 

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Почечное заболевание, и применение дигоксина, эналаприла, enalapril, и аминогликозидов.

 

ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Параллельное использование аминогликозидов и фуросемида повышает риск нефрo-токсикоза и ото-токсикоза.

 

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Обязательно срочно надо определить резистентность на антибиотики в случаях вновь появляющейся лихорадки, лейкограммы воспаления; уточнить лечение на основании результатов культуральных исследований.
· Раз в неделю: исследование и общий подсчет клеток крови.
· Повторить культуральные исследования крови через 1 неделю после прекращения лечения антибиотиками, или если появится рекуренция лихорадки.

 

ПРОФИЛАКТИКА, ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ
· Постоянные катетеры - ограничить только для случаев, когда действительно есть показания для их применения; aсептические наложения; замена в рамках 3-5 дней.
· Применять антибиотики животным, подвергающимся стоматологическим лечением - концепция противоречивая, за исключением животных c конгенитальными (врождёнными) дефектами сердца и в случаях  пероральной инфекции.
· Избежать небрежное применение кортикостероидов.

 

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
· ЗСН
· Почечная недостаточность
· Септический эмболизация многих тканей и органов
· Персистирующая или латентная иммуно-медиированная полиартропатия

 

ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
· Благоприятный прогноз сопровождается короткими анамнестическими данными о бактериемии, когда диагноз поставлен достаточно быстро, и назначено адекватное агрессивное лечение.
· Смертность относительно выше у животных, которые раньше получали кортикостероиды.
· Тяжелый прогноз для большинства пациентов c эндокардитом клапана аорты
· Латентная ЗСН может развиться (от месяцев до нескольких лет) c эндокардитом митрального клапана.

 

СОПРОВОЖДАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ
Конгенитальные дефекты сердца (обычно субстеноз аорты) у некоторых животных

 

СИНОНИМЫ
Инфекционный эндокардит

 

СОКРАЩЕНИЯ
ЗСН = Хроническая (застойная) сердечная недостаточность
CRI = инфузия с постоянной частотой
ИАПФ = ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента